Ayuntamiento de Zafra

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La persona abajo firmante declara que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, se compromete a
cumplir las obligaciones relativas al uso adecuado de la tarjeta de estacionamiento de vehículos para personas con
discapacidad que presenten movilidad reducida en la modalidad provisional en el caso de que le sea concedida de
acuerdo con las disposiciones vigentes y solicita:
La concesión de la tarjeta de estacionamiento de vehículos para personas con discapacidad que presenten
movilidad reducida en la modalidad provisional.
La renovación de la tarjeta de estacionamiento de vehículos para personas con discapacidad que presenten
movilidad reducida en la modalidad provisional.
La expedición de duplicado de la tarjeta de estacionamiento de vehículos para personas con discapacidad que
presenten movilidad reducida en la modalidad provisional.
En _______________________________, a____ de _________________ de ________
(Firma)

__________________
ANEXO III. SOLICITUD DE TARJETA DE ESTACIONAMIENTO DE VEHÍCULOS DESTINADOS AL TRANSPORTE COLECTIVO DE
PERSONAS CON DISCAPACIDAD

Concesión

Renovación
(debe rellenar el apartado 6 de la solicitud)

Expedición de duplicado
(debe rellenar el apartado 7 de la solicitud)

1. Datos del solicitante – titular:
Si es una persona jurídica.

Nombre institución, entidad u organismo:

CIF:

Si es una persona física.

Primer apellido:

Segundo apellido:

Nombre:

Fecha de nacimiento:

Sexo:

NIF/NIE:

Domicilio (denominación de la vía pública, número, piso, letra, escalera):

Código postal:

Localidad:

Provincia:

País:

Teléfono 1:

Teléfono 2:

Correo electrónico:

2. Datos del representante legal:

Primer apellido:

Segundo apellido:

NIF/NIE:

Relación con el solicitante:

Nombre:

Domicilio (denominación de la vía pública, número, piso, letra, escalera):

Código postal:

Localidad:

País:

Provincia:

BOLETÍN OFICIAL DE LA PROVINCIA DE BADAJOZ
Godofredo Ortega y Muñoz, 4 1ª Planta
www.dip-badajoz.es/bop

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