Ayuntamiento de Zafra

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Fecha de nacimiento:

Sexo:

NIF/NIE:

Domicilio (denominación de la vía pública, número, piso, letra, escalera):

Código postal:

Localidad:

Provincia:

País:

Teléfono 1:

Teléfono 2:

Correo electrónico:

2. Datos del representante legal:

Primer apellido:

Segundo apellido:

NIF/NIE:

Relación con el solicitante:

Nombre:

Domicilio (denominación de la vía pública, número, piso, letra, escalera):

Código postal:

Localidad:

Provincia:

País:

Teléfono 1:

Teléfono 2:

Correo electrónico:

3. Consulta de datos en poder de la administración:

Autorizo de forma expresa al Ayuntamiento de Zafra para la obtención de los siguientes documentos y las
informaciones en ellas contenidas:

Certificado de empadronamiento.
Documento acreditativo del grado de discapacidad.
Certificado emitido por el equipo de valoración del Centro de Atención a la Discapacidad de Extremadura (en
adelante CADEX) de la Consejería con competencias en materia de accesibilidad de la Junta de Extremadura, en el
cual se recoja que presente movilidad reducida, conforme al anexo II del Real Decreto 1971/1999, de 23 de
diciembre, de procedimiento para reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad, o que
muestre en el mejor ojo una agudeza visual igual o inferior al 0,1 con corrección, o un campo visual reducido a 10
grados o menos y que no se encuentre, por razones de salud u otras causas, imposibilitado para efectuar
desplazamientos fuera del hogar.
……
……
Si NO autoriza su consulta deberá presentar dicha documentación junto a esta solicitud.
4. Documentación que se adjunta:

Dos fotografías a color de tamaño carné, originales y actuales.
Certificado de empadronamiento.
Fotocopia del DNI de la persona interesada, en caso de ser menor de edad y no disponer de DNI, se aportará
fotocopia del libro de familia o autorización a sus efectos.
Documento acreditativo del Grado de Discapacidad.
Certificado emitido por el equipo de valoración del Centro de Atención a la Discapacidad de Extremadura (en
adelante CADEX) de la Consejería con competencias en materia de accesibilidad de la Junta de Extremadura, en el
cual se recoja que presente movilidad reducida, conforme al anexo II del Real Decreto 1971/1999, de 23 de
diciembre, de procedimiento para reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad, o que
muestre en el mejor ojo una agudeza visual igual o inferior al 0,1 con corrección, o un campo visual reducido a 10
grados o menos y que no se encuentre, por razones de salud u otras causas, imposibilitado para efectuar
desplazamientos fuera del hogar.
Tarjeta caducada o deteriorada (si se solicita la renovación o expedición de duplicado por estos motivos).
Copia de la denuncia presentada ante las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad o Juzgado (en caso de solicitud de
expedición de duplicado por extravío o sustracción).
5. Renovación de la tarjeta de estacionamiento:
BOLETÍN OFICIAL DE LA PROVINCIA DE BADAJOZ
Godofredo Ortega y Muñoz, 4 1ª Planta
www.dip-badajoz.es/bop

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