Ayuntamiento de Ribera del Fresno

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lectura mecánica a usted o al nuevo responsable de tratamiento que designe. Tiene derecho a revocar en
cualquier momento el consentimiento para cualquiera de los tratamientos para los que lo ha otorgado. Tales
derechos se podrán ejercer ante el Ayuntamiento de Ribera del Fresno, sita en plaza de España, número 1.
Teléfono 924 536 011. Datos de contacto del Delegado de Protección de Datos:
ayuntamiento@riberadelfresno.es.
Acepto la ayuda que pueda ser concedida y todas las obligaciones que de ello se deriven.
En Ribera del Fresno, a __ de ___________________ de 2024.
Firma del/la solicitante.

__________
ANEXO III: MODELO DE INFORME SOCIAL
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SERVICIO SOCIAL DE ATENCIÓN SOCIAL BÁSICA
Servicio Social de Atención Social Básica n.º: ________________________________.
Apellidos y nombre del/ de la Trabajador/a Social: ___________________________.
N.º colegiado/a: __________. Colegio Profesional: ___________________________.
Fecha del informe social: _____ de ________________________ de 2024.
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

Nombre y apellidos:

DNI/NIE:

Nacionalidad:

Estado civil:

Domicilio:

Teléfono:

Localidad:

C. P./Provincia:

Hombre

Mujer

DATOS DE LAS RESTANTES PERSONAS INTEGRANTES DE LA UNIDAD FAMILIAR

Nombre y apellidos

Parentesco

Edad

DNI/NIE

Alguna persona integrante de la unidad familiar con discapacidad igual o superior al 65% o con dependencia:
Sí

No

En caso afirmativo, indicar en qué miembro/s concurre esta circunstancia:
Don/Doña: _____________________________, DNI/NIE n.º: _____________
Don/Doña: _____________________________, DNI/NIE n.º: _____________

BOLETÍN OFICIAL DE LA PROVINCIA DE BADAJOZ
Godofredo Ortega y Muñoz, 4 1ª Planta
www.dip-badajoz.es/bop

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