Ayuntamiento de Hinojosa del Valle

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Nombre y apellidos:

DNI/NIE:

Hombre

Nacionalidad:

Estado Civil:

Domicilio:

Teléfono:

Localidad:

CP/Provincia:

Mujer

Datos de las restantes personas integrantes de la unidad familiar:

Nombre y apellidos

Parentesco

Edad

DNI/NIE

Alguna persona integrante de la unidad familiar con discapacidad igual o superior al 65% o con dependencia:
Sí

No

En caso afirmativo, indicar en qué miembro/s concurre esta circunstancia:
Don/doña ________________________________________, DNI/NIE número _____________
Don/doña ________________________________________, DNI/NIE número _____________
Don/doña ________________________________________, DNI/NIE número _____________.
1. Situación económica de la unidad familiar:

Nombre y
apellidos

Cuantía de los
ingresos (1)

Origen de los
ingresos (2)

Prestaciones/subsidios ayudas
solicitadas (3)

Estado de la
solicitud (4)

Total recursos económicos mensuales de la unidad familiar: ________________ euros.
(1) Deberá consignarse la suma de los recursos económicos o ingresos computables percibidos o que se prevean percibir.

(2) Deberá indicarse la procedencia de los recursos económicos o ingresos obtenidos: Prestación, subsidio, ayudas, trabajo por cuenta ajena o propia, capital mobiliario,
capital inmobiliario, etc.

(3) Deberá indicarse las prestaciones, subsidios, ayudas, etc. solicitados hasta la fecha de elaboración del informe social.(4) Deberá consignarse si la solicitud está pendiente
de resolver, denegada o concedida.

2. Condiciones de la vivienda:
Tipo de vivienda:
Propiedad
Alquilada
Usufructo Otros

Cedida en uso

Familiar

Promoción pública

Libre

Acredita el pago de alquiler o hipoteca:
BOLETÍN OFICIAL DE LA PROVINCIA DE BADAJOZ
Godofredo Ortega y Muñoz, 4 1ª Planta
www.dip-badajoz.es/bop

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