Ayuntamiento de Villagonzalo

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ANEXO I
SOLICITUD AYUDAS PARA SUMINISTROS MÍNIMOS VITALES 2024
1. Datos personales del solicitante

Nombre y apellidos

DNI/NIE

Domicilio

Estado civil

Localidad

CP/Provincia

Teléfono

Domicilio a efectos de notificaciones (rellenar en caso de no coincidir con el domicilio de
residencia)

CP/Localidad/Provincia

2. Datos de la Unidad de convivencia

Nombre y apellidos

Fecha de nacimiento

DNI/NIE

3. Concepto/s e importe/s de la solicitud de ayuda para suministros mínimos vitales
Energía eléctrica ………… €
Gas butano ……… €

Agua potable ……… €

Gas natural o propano …….…. €

Alta/reconexión por impago: ……… €

Importe total solicitado: ............................ euros
4. Ingresos de la unidad de convivencia (durante los tres meses anteriores a la fecha de solicitud)

Nombre y apellidos

DNI/NIE

Ingresos/rentas

Importe

5. Documentación que se acompaña a la solicitud

Declaro, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud y que conozco y acepto el
contenido de las bases específicas reguladoras de la convocatoria para la concesión de ayudas para suministros mínimos
vitales del Ayuntamiento de Villagonzalo para el año 2024.
Consiento que recaben mis datos mediante la consulta a los ficheros públicos que fueran necesarios, así como la
transmisión de mis datos para la tramitación de la solicitud de ayuda para suministros mínimos vitales y el pago de la ayuda
BOLETÍN OFICIAL DE LA PROVINCIA DE BADAJOZ
Godofredo Ortega y Muñoz, 4 1ª Planta
www.dip-badajoz.es/bop

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