Ayuntamiento de Los Santos de Maimona

Anuncio 832/2024

cualquier momento el consentimiento para cualquiera de los tratamientos para los que lo ha otorgado. Tales
derechos se podrán ejercer ante el Ayuntamiento de Los Santos de Maimona, calle Doctor Fernández
Santana, 1. Teléfono 924544368. Fax: 924571015 Datos de contacto del Delegado de Protección de Datos:
ayuntamiento@lossantosdemaimona.com.
Acepto la ayuda que pueda ser concedida y todas las obligaciones que de ello se deriven.
En ___________________, a ____ de _________________ de 2024.
Firma del/la solicitante.

____________
ANEXO III: MODELO DE INFORME SOCIAL
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SERVICIO SOCIAL DE ATENCIÓN SOCIAL BÁSICA
Servicio Social de Atención Social Básica n.º: _________________________.
Apellidos y nombre del/ de la Trabajador/a Social: __________________________.
N.º colegiado/a: ___________________.
Colegio profesional: ________________.
Fecha del informe social: _____ de ________________________ de 2024.
• Datos personales del solicitante:

Nombre y apellidos:

DNI/NIE:

Nacionalidad:

Estado Civil:

Domicilio:

Teléfono:

Localidad:

C. P./Provincia:

Hombre

Mujer

• Datos de las restantes personas integrantes de la unidad familiar:

Nombre y apellidos

Parentesco

Edad

DNI/NIE

Alguna persona integrante de la unidad familiar con discapacidad igual o superior al 65% o con dependencia:
Sí

No

En caso afirmativo, indicar en qué miembro/s concurre esta circunstancia:
Don/Doña ________________________________________, DNI/NIE número _____________.
Don/Doña ________________________________________, DNI/NIE número _____________.
Don/Doña ________________________________________, DNI/NIE número _____________.
BOLETÍN OFICIAL DE LA PROVINCIA DE BADAJOZ
Godofredo Ortega y Muñoz, 4 1ª Planta
www.dip-badajoz.es/bop

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