Ayuntamiento de Hinojosa del Valle

Anuncio 1985/2023

Domicilio a efectos de notificaciones (rellenar en caso de no coincidir con el domicilio de
residencia):

CP/Localidad/Provincia:

2. Datos de la Unidad de convivencia.

Nombre y apellidos

Fecha de nacimiento

DNI/NIE

3. Concepto/s e importe/s de la solicitud de ayuda para suministros mínimos vitales
Energía eléctrica
Alcantarillado

Agua potable

Gas natural

Gas butano

Basura

Alta/ reconexión por impago: __________________________________

.

Importe total solicitado: __________________________________ euros.
4. Ingresos de launidad de convivencia.

Nombre y apellidos

DNI/NIE

Ingresos/rentas

Importe

5. Documentación que se acompaña a la solicitud.

Declaro, bajo miresponsabilidad, que son ciertos los datos consignados en la presentesolicitud.
Consiento que se recaben mis datos mediante la consulta a los ficheros públicos que fueran necesarios, así como la
transmisión de mis datos para la tramitación de la solicitud de ayuda para suministros mínimos vitales y el pago de la ayuda
a las entidades suministradoras, así como a la Junta de Extremadura, de conformidad con el Decreto 111/2021, de 17 de
marzo, sin perjuicio del ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación del tratamiento, oposición y/o
portabilidad, de conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos
Personales y garantía de los derechos digitales y restante normativa en materia de protección de datos de carácter personal.
Acepto la ayuda que pueda ser concedida y todas las obligaciones que de ello se deriven.
En Hinojosa del Valle, a ...................... de ................................. de 2023.

Firma del/la solicitante.

BOLETÍN OFICIAL DE LA PROVINCIA DE BADAJOZ
Godofredo Ortega y Muñoz, 4 1ª Planta
www.dip-badajoz.es/bop

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