Administración Local. Ayuntamientos. Ayuntamiento de Zafra. (01874/2023)
Extracto de las bases específicas para la convocatoria de las ayudas de suministros mínimos vitales del Ayuntamiento de Zafra para el año 2023
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Ayuntamiento de Zafra

Anuncio 1874/2023

Nombre y apellidos

Fecha de nacimiento

Relación/parentesco

DNI/NIE

3. Concepto/s e importe/s de la solicitud de ayuda para suministros mínimos vitales.

Energía eléctrica

Agua potable

Gas natural

Gas butano

Alta/reconexión por impago:

Energía eléctrica

Agua potable

Gas propano

Alcantarillado y basura
Importe total solicitado ................................ euros
4 Ingresos de la unidad de convivencia.

Nombre y apellidos

DNI/NIE

Ingresos/rentas

Importe

5. Documentación que se acompaña a la solicitud
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
DECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud.
CONSIENTO: La transmisión de mis datos para la tramitación de la solicitud de ayuda para suministros mínimos vitales y el
pago de la ayuda a las entidades suministradoras, de conformidad con el Decreto 11/2021, de 17 de marzo, sin perjuicio del
ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación del tratamiento, oposición y/o portabilidad, de
conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de
los derechos digitales y restante normativa en materia de protección de datos de carácter personal.
ACEPTO la ayuda que pueda ser concedida y todas las obligaciones que de ello se deriven.

En Zafra, a _______ de _____________ de 2022.
Firma del/la solicitante

6. Consentimiento de los miembros de la unidad de convivencia.
Mediante mi firma consiento la transmisión de mis datos para la tramitación de la solicitud de ayuda para suministros
mínimos vitales y el pago de la ayuda a las entidades suministradoras, de conformidad con el Decreto 11/2021, de 17 de
marzo, sin perjuicio del ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación del tratamiento, oposición y/o
portabilidad, de conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos
Personales y garantía de los derechos digitales y restante normativa en materia de protección de datos de carácter personal.

Nombre y apellidos

DNI/NIE

BOLETÍN OFICIAL DE LA PROVINCIA DE BADAJOZ
Godofredo Ortega y Muñoz, 4 1ª Planta
www.dip-badajoz.es/bop

Firma

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