Ayuntamiento de Zalamea de la Serena

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La persona abajo firmante declara que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, se compromete a
cumplir las obligaciones relativas al uso adecuado de la tarjeta de estacionamiento de vehículos para personas con
discapacidad que presenten movilidad reducida en el caso de que le sea concedida de acuerdo con las disposiciones
vigentes y
SOLICITA:
La concesión de la tarjeta de estacionamiento de vehículos para personas con discapacidad que presenten
movilidad reducida.
La renovación de la tarjeta de estacionamiento de vehículos para personas con discapacidad que presenten
movilidad reducida.
La expedición de duplicado de la tarjeta de estacionamiento de vehículos para personas con discapacidad que
presenten movilidad reducida.
En _______________, a ________ de ___________________ de ___________.
(Firma.)

____________
ANEXO II. SOLICITUD DE TARJETA DE ESTACIONAMIENTO DE VEHÍCULOS PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD QUE
PRESENTEN MOVILIDAD REDUCIDA (MODALIDAD PROVISIONAL)
1. MOTIVO DE LA SOLICITUD (márquese lo que proceda).

CONCESIÓN

RENOVACIÓN
(debe rellenar el apartado 5 de la solicitud)

EXPEDICIÓN DE DUPLICADO
(debe rellenar el apartado 6 de la solicitud)

2. DATOS DEL SOLICITANTE-TITULAR.

Primer apellido:

Segundo apellido:

Nombre:

Fecha de nacimiento:

Sexo:

NIF/NIE:

Domicilio (denominación de la vía pública, número, piso, letra, escalera):

Código postal:

Localidad:

Provincia:

País:

Teléfono 1:

Teléfono 2:

Correo electrónico:

3. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL.

Primer apellido:

Segundo apellido:

NIF/NIE:

Relación con el solicitante:

Domicilio (denominación de la vía pública, número, piso, letra, escalera):

BOLETÍN OFICIAL DE LA PROVINCIA DE BADAJOZ
Godofredo Ortega y Muñoz, 4 1ª Planta
www.dip-badajoz.es/bop

Nombre:

Código postal:

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