Ayuntamiento de Ribera del Fresno

Anuncio 596/2022

JUNTA DE EXTREMADURA
Consejería de Sanidad y Servicios
Ayuntamiento de Ribera del Fresno
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SERVICIO SOCIAL DE ATENCIÓN
SOCIAL BÁSICA
Servicio Social de Atención Social Básica N.º: ________________________________
Apellidos y Nombre del/ de la Trabajador/a Social: ___________________________
N.º Colegiado/a: __________Colegio Profesional: ___________________________
Fecha del Informe Social: _____ de ________________________ de 2022.
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

Nombre y apellidos

DNI/NIE

Nacionalidad

Estado Civil:

Domicilio

Teléfono

Localidad

CP/Provincia

Hombre

Mujer

DATOS DE LAS RESTANTES PERSONAS INTEGRANTES DE LA UNIDAD FAMILIAR

Nombre y apellidos

Parentesco

Edad

DNI/NIE

ALGUNA PERSONA INTEGRANTE DE LA UNIDAD FAMILIAR CON DISCAPACIDAD IGUAL O SUPERIOR AL 65% O CON
DEPENDENCIA:
SÍ

NO

EN CASO AFIRMATIVO, INDICAR EN QUÉ MIEMBRO/S CONCURRE ESTA CIRCUNSTANCIA:
D./Dña. _____________________________, DNI/NIE núm. _____________
D./Dña. _____________________________, DNI/NIE núm. _____________
D./Dña. _____________________________, DNI/NIE núm. _____________
1. SITUACIÓN ECONÓMICA DE LA UNIDAD FAMILIAR

Nombre y
apellidos

Cuantía de los
ingresos
(1)

Origen de los
ingresos
(2)

Prestaciones/ subsidios
ayudas solicitadas
(3)

Estado de la
solicitud
(4)

TOTAL RECURSOS ECONÓMICOS MENSUALES DE LA UNIDAD FAMILIAR: ________________ Euros
BOLETÍN OFICIAL DE LA PROVINCIA DE BADAJOZ
Godofredo Ortega y Muñoz, 4 1ª Planta
www.dip-badajoz.es/bop

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