Administración Local. Ayuntamientos. Ayuntamiento de Hinojosa del Valle. Área de Presidencia y Relaciones Institucionales (Badajoz). (02648/2021)
Aprobación de las bases de regulación de las ayudas para suministros mínimos vitales del Ayuntamiento de Hinojosa del Valle para el año 2021
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Ayuntamiento de Hinojosa del Valle
Anuncio 2648/2021
ANEXO I
SOLICITUD AYUDAS PARA SUMINISTROS MÍNIMOS VITALES
1. Datos personales del solicitante.
Nombre y apellidos:
DNI/NIE:
Domicilio:
Estado civil:
Localidad:
CP/Provincia:
Teléfono:
Domicilio a efectos de notificaciones (rellenar en caso de no coincidir con el domicilio de
residencia):
CP/Localidad/Provincia:
2. Datos de la unidad de convivencia.
Nombre y apellidos
Fecha de nacimiento
DNI/NIE
3. Concepto/s e importe/s de la solicitud de ayuda para suministros mínimos vitales.
Energía eléctrica
Agua potable
Gas natural
Gas butano
Alta/reconexión por impago:_______________.
Energía eléctrica
Agua potable
Gas natural
Importe total solicitado: _______________euros.
4. Ingresos de la unidad de convivencia.
Nombre y apellidos
DNI/NIE
Ingresos/Rentas
Importe
5. Documentación que se acompaña a la solicitud.
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Declaro, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud.
Consiento que se recaben mis datos mediante la consulta a los ficheros públicos que fueran necesarios, así como la
transmisión de mis datos para la tramitación de la solicitud de ayuda para suministros mínimos vitales y el pago de la ayuda
a las entidades suministradoras, así como a la Junta de Extremadura, de conformidad con el decreto 111/2021, de 17 de
marzo, sin perjuicio del ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación del tratamiento, oposición y/o
portabilidad, de conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos
BOLETÍN OFICIAL DE LA PROVINCIA DE BADAJOZ
Godofredo Ortega y Muñoz, 4 1ª Planta
www.dip-badajoz.es/bop
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ANEXO I
SOLICITUD AYUDAS PARA SUMINISTROS MÍNIMOS VITALES
1. Datos personales del solicitante.
Nombre y apellidos:
DNI/NIE:
Domicilio:
Estado civil:
Localidad:
CP/Provincia:
Teléfono:
Domicilio a efectos de notificaciones (rellenar en caso de no coincidir con el domicilio de
residencia):
CP/Localidad/Provincia:
2. Datos de la unidad de convivencia.
Nombre y apellidos
Fecha de nacimiento
DNI/NIE
3. Concepto/s e importe/s de la solicitud de ayuda para suministros mínimos vitales.
Energía eléctrica
Agua potable
Gas natural
Gas butano
Alta/reconexión por impago:_______________.
Energía eléctrica
Agua potable
Gas natural
Importe total solicitado: _______________euros.
4. Ingresos de la unidad de convivencia.
Nombre y apellidos
DNI/NIE
Ingresos/Rentas
Importe
5. Documentación que se acompaña a la solicitud.
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Declaro, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud.
Consiento que se recaben mis datos mediante la consulta a los ficheros públicos que fueran necesarios, así como la
transmisión de mis datos para la tramitación de la solicitud de ayuda para suministros mínimos vitales y el pago de la ayuda
a las entidades suministradoras, así como a la Junta de Extremadura, de conformidad con el decreto 111/2021, de 17 de
marzo, sin perjuicio del ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación del tratamiento, oposición y/o
portabilidad, de conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos
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Godofredo Ortega y Muñoz, 4 1ª Planta
www.dip-badajoz.es/bop
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