3. Otras disposiciones. . (2025/48-20)
Resolución de 7 de marzo de 2025, de la Dirección General de Trabajo, Seguridad y Salud Laboral, por la que se aprueba el formulario de solicitud de acto de conciliación laboral.
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Boletín Oficial de la Junta de Andalucía
BOJA
Número 48 - Miércoles, 12 de marzo de 2025
página 3438/3
(Página
1
de
7 )
ANEXO I
Consejería de Empleo, Empresa y Trabajo
Autónomo
CENTROS DE MEDIACIÓN, ARBITRAJE Y CONCILIACIÓN. ACTO DE CONCILIACIÓN
(Código de procedimiento: 522)
1. DATOS DE LA PERSONA O ENTIDAD SOLICITANTE Y DE LA RELACIÓN LABORAL
Persona trabajadora
Empresa
NÚMERO DE EMPRESAS AFECTADAS:
NÚMERO DE PERSONAS REPRESENTANTES AFECTADAS:
1.1 DATOS DE LA PERSONA TRABAJADORA Y DE LA REPRESENTANTE
APELLIDOS Y NOMBRE:
DNI/NIE:
SEXO:
H M
DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:
NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
KM EN LA VÍA:
ENTIDAD DE POBLACIÓN:
BLOQUE:
PORTAL:
MUNICIPIO:
ESCALERA:
PLANTA:
PUERTA:
PROVINCIA:
PAÍS:
CÓD. POSTAL:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE:
DNI/NIE:
SEXO:
H M
ACTÚA EN CALIDAD DE:
1.2.1 DATOS DE LA EMPRESA Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE (I)
NIF:
RAZÓN SOCIAL/DENOMINACIÓN:
DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:
NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
KM EN LA VÍA:
ENTIDAD DE POBLACIÓN:
BLOQUE:
MUNICIPIO:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE:
PORTAL:
ESCALERA:
PLANTA:
PUERTA:
PROVINCIA:
PAÍS:
CÓD. POSTAL:
DNI/NIE:
SEXO:
H M
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X
00317042
003531/1
ACTÚA EN CALIDAD DE:
https://www.juntadeandalucia.es/eboja
BOJA
Número 48 - Miércoles, 12 de marzo de 2025
página 3438/3
(Página
1
de
7 )
ANEXO I
Consejería de Empleo, Empresa y Trabajo
Autónomo
CENTROS DE MEDIACIÓN, ARBITRAJE Y CONCILIACIÓN. ACTO DE CONCILIACIÓN
(Código de procedimiento: 522)
1. DATOS DE LA PERSONA O ENTIDAD SOLICITANTE Y DE LA RELACIÓN LABORAL
Persona trabajadora
Empresa
NÚMERO DE EMPRESAS AFECTADAS:
NÚMERO DE PERSONAS REPRESENTANTES AFECTADAS:
1.1 DATOS DE LA PERSONA TRABAJADORA Y DE LA REPRESENTANTE
APELLIDOS Y NOMBRE:
DNI/NIE:
SEXO:
H M
DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:
NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
KM EN LA VÍA:
ENTIDAD DE POBLACIÓN:
BLOQUE:
PORTAL:
MUNICIPIO:
ESCALERA:
PLANTA:
PUERTA:
PROVINCIA:
PAÍS:
CÓD. POSTAL:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE:
DNI/NIE:
SEXO:
H M
ACTÚA EN CALIDAD DE:
1.2.1 DATOS DE LA EMPRESA Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE (I)
NIF:
RAZÓN SOCIAL/DENOMINACIÓN:
DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:
NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
KM EN LA VÍA:
ENTIDAD DE POBLACIÓN:
BLOQUE:
MUNICIPIO:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE:
PORTAL:
ESCALERA:
PLANTA:
PUERTA:
PROVINCIA:
PAÍS:
CÓD. POSTAL:
DNI/NIE:
SEXO:
H M
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X
00317042
003531/1
ACTÚA EN CALIDAD DE:
https://www.juntadeandalucia.es/eboja
