Disposiciones generales. . (2024/242-2)
Orden de 2 de diciembre de 2024, por la que se convoca concurso público para la adjudicación de nuevas oficinas de farmacia en Andalucía.
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Boletín Oficial de la Junta de Andalucía
BOJA
Número 242 - Lunes, 16 de diciembre de 2024
página 55383/14
(Página 1 de 5 )
ANEXO II
Consejería de Salud y Consumo
SOLICITUD
PARTICIPACIÓN EN EL CONCURSO PÚBLICO PARA LA ADJUDICACIÓN DE OFICINAS DE FARMACIA
(Código procedimiento: 8808)
SOLICITUD INDIVIDUAL
SOLICITUD CONJUNTA. Nº de solicitantes:
FASE PRIMERA
FASE SEGUNDA
FASE TERCERA
CON DISCAPACIDAD (marcar solo cuando la persona solicitante en la solicitud individual o la totalidad de
participantes en la solicitud conjunta, tengan esta condición).
Orden de
de
de
(BOJA nº
de fecha
)
1. DATOS DE LA/S PERSONA/S SOLICITANTE/S Y DE LA REPRESENTANTE (*)
APELLIDOS Y NOMBRE DEL SOLICITANTE (solicitud individual) o 1º (solicitud conjunta):
DNI/NIE:
SEXO:
H M
APELLIDOS Y NOMBRE DEL SOLICITANTE 2º (solicitud conjunta):
DNI/NIE:
SEXO:
H M
APELLIDOS Y NOMBRE DEL SOLICITANTE 3º (solicitud conjunta):
DNI/NIE:
SEXO:
H M
APELLIDOS Y NOMBRE DEL SOLICITANTE 4º (solicitud conjunta):
DNI/NIE:
SEXO:
H M
APELLIDOS Y NOMBRE DEL SOLICITANTE 5º (solicitud conjunta):
DNI/NIE:
SEXO:
H M
DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:
NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
KM EN LA VÍA:
ENTIDAD DE POBLACIÓN:
BLOQUE:
MUNICIPIO:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE:
PORTAL:
ESCALERA:
PLANTA:
PUERTA:
PROVINCIA:
PAÍS:
CÓD. POSTAL:
DNI/NIE:
SEXO:
H M
ACTÚA EN CALIDAD DE:
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X
00312330
002731/3
* En caso de solicitudes conjuntas solo se rellenarán los datos de la persona representante cuando ésta sea distinta de las solicitantes que constan en
este apartado, y por tanto, no participe en esta solicitud. Sin perjuicio de lo anterior, en los casos de solicitud conjunta presentada por una de las
personas solicitantes en la misma, se exigirá que ésta ostente la representación de las demás. En este último caso solo se cumplimentarán los datos
de las personas solicitantes, dejando en blanco los de la persona representante..
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BOJA
Número 242 - Lunes, 16 de diciembre de 2024
página 55383/14
(Página 1 de 5 )
ANEXO II
Consejería de Salud y Consumo
SOLICITUD
PARTICIPACIÓN EN EL CONCURSO PÚBLICO PARA LA ADJUDICACIÓN DE OFICINAS DE FARMACIA
(Código procedimiento: 8808)
SOLICITUD INDIVIDUAL
SOLICITUD CONJUNTA. Nº de solicitantes:
FASE PRIMERA
FASE SEGUNDA
FASE TERCERA
CON DISCAPACIDAD (marcar solo cuando la persona solicitante en la solicitud individual o la totalidad de
participantes en la solicitud conjunta, tengan esta condición).
Orden de
de
de
(BOJA nº
de fecha
)
1. DATOS DE LA/S PERSONA/S SOLICITANTE/S Y DE LA REPRESENTANTE (*)
APELLIDOS Y NOMBRE DEL SOLICITANTE (solicitud individual) o 1º (solicitud conjunta):
DNI/NIE:
SEXO:
H M
APELLIDOS Y NOMBRE DEL SOLICITANTE 2º (solicitud conjunta):
DNI/NIE:
SEXO:
H M
APELLIDOS Y NOMBRE DEL SOLICITANTE 3º (solicitud conjunta):
DNI/NIE:
SEXO:
H M
APELLIDOS Y NOMBRE DEL SOLICITANTE 4º (solicitud conjunta):
DNI/NIE:
SEXO:
H M
APELLIDOS Y NOMBRE DEL SOLICITANTE 5º (solicitud conjunta):
DNI/NIE:
SEXO:
H M
DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:
NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
KM EN LA VÍA:
ENTIDAD DE POBLACIÓN:
BLOQUE:
MUNICIPIO:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE:
PORTAL:
ESCALERA:
PLANTA:
PUERTA:
PROVINCIA:
PAÍS:
CÓD. POSTAL:
DNI/NIE:
SEXO:
H M
ACTÚA EN CALIDAD DE:
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X
00312330
002731/3
* En caso de solicitudes conjuntas solo se rellenarán los datos de la persona representante cuando ésta sea distinta de las solicitantes que constan en
este apartado, y por tanto, no participe en esta solicitud. Sin perjuicio de lo anterior, en los casos de solicitud conjunta presentada por una de las
personas solicitantes en la misma, se exigirá que ésta ostente la representación de las demás. En este último caso solo se cumplimentarán los datos
de las personas solicitantes, dejando en blanco los de la persona representante..
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