Boletín Oficial de la Junta de Andalucía

BOJA

Número 80 - Jueves, 25 de abril de 2024

página 43574/13

(Página

de

1

ANEXO II

6 )

Consejería de Salud y Consumo

FORMULARIO DE ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN Y PRESENTACIÓN DE
DOCUMENTOS
SUBVENCIONES EN RÉGIMEN DE CONCURRENCIA NO COMPETITIVA DIRIGIDAS A ENTIDADES
LOCALES PARA EL MANTENIMIENTO DE LA RED DE CENTROS DE ATENCIÓN A LAS
DROGODEPENDENCIAS Y ADICCIONES.
(Código procedimiento: 22697)
CONVOCATORIA/EJERCICIO:
de

de

de

(BOJA nº

)

de fecha

1. DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE
DNI/NIE/NIF:
SEXO:
H M
DNI/NIE/NIF:
SEXO:
H M

APELLIDOS Y NOMBRE/RAZÓN SOCIAL/DENOMINACIÓN:

PRESENTACIÓN EXCLUSIVAMENTE ELECTRÓNICA

APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE:
ACTÚA EN CALIDAD DE:
PERSONA DE CONTACTO:

NÚMERO TELÉFONO:

CORREO ELECTRÓNICO:

2. DATOS BANCARIOS
IBAN:

E

S

/

/

/

/

/

Entidad:
Domicilio:
Localidad:

Provincia:

Código Postal:

NOTA: Deberá estar de alta en el Registro de cuentas de Terceros de la Tesorería General de la Junta de Andalucía.

Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X

00300524

003481/1/A02

3. DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA
LA SUBVENCIÓN:

https://www.juntadeandalucia.es/eboja