3. Otras disposiciones. . (2024/77-39)
Orden de 15 de abril de 2024, por la que se aprueba y da publicidad a los formularios para la expedición del carné de usuario/a profesional de productos fitosanitarios.
10 páginas totales
Página
Boletín Oficial de la Junta de Andalucía
BOJA
Número 77 - Lunes, 22 de abril de 2024
página 43439/8
(Página
1
3 )
de
Consejería de Agricultura, Pesca,
Agua y Desarrollo Rural
DECLARACIÓN RESPONSABLE
HABILITACIÓN PARA REALIZAR TRANSACCIONES ELECTRÓNICAS EN REPRESENTACIÓN
DE UN TERCERO A EFECTOS DE LA SOLICITUD DE EXPEDICIÓN O RENOVACIÓN DEL CARNÉ
DE USUARIO/A PROFESIONAL DE PRODUCTOS FITOSANITARIOS
(Código procedimiento: 8689)
de
de
de
(BOJA nº
)
de fecha
1. DATOS DE LA PERSONA O ENTIDAD QUE SOLICITA LA HABILITACIÓN Y DE LA REPRESENTANTE
DNI/NIE/NIF:
SEXO:
H M
APELLIDOS Y NOMBRE/RAZÓN SOCIAL/DENOMINACIÓN:
DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:
NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
KM EN LA VÍA:
ENTIDAD DE POBLACIÓN:
NÚMERO TELÉFONO:
BLOQUE:
MUNICIPIO:
NÚMERO MÓVIL:
PORTAL:
ESCALERA:
PLANTA:
PUERTA:
PROVINCIA:
PAÍS:
CÓD. POSTAL:
CORREO ELECTRÓNICO:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE/RAZÓN SOCIAL/DENOMINACIÓN:
NÚMERO TELÉFONO:
NÚMERO MÓVIL:
DNI/NIE/NIF:
SEXO:
H M
CORREO ELECTRÓNICO:
ACTÚA EN CALIDAD DE:
2. DATOS DE LOS OTORGANTES
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
DNI/NIE:
DECLARO, bajo mi expresa responsabilidad, que la persona o entidad solicitante:
Ostenta representación del interesado para la realización de las transacciones electrónicas a efectos de la solicitud de
expedición o renovación del carné de usuario/a profesional de productos fitosanitarios correspondientes para los que solicita
habilitación.
Dispone de la documentación que así lo acredita y la pondrá a disposición de la Administración cuando le sea requerida.
Cumple con lo dispuestos en el Reglamento General de Protección de Datos en relación al tratamiento de los datos personales
proporcionados por las personas otorgantes.
Mantiene el cumplimiento de las anteriores obligaciones durante la vigencia de la habilitación que interesa, solicitando la
cancelación de la misma en el momento en que deje de cumplir las condiciones necesarias para su ejercicio.
Figura en su objeto social la representación de terceros ante la Administración competente en materias agraria o forestal, en el
caso de tratarse de una persona jurídica.
Manifiesta tener conocimiento de que la inexactitud, falsedad u omisión, de carácter esencial, de cualquier dato o información
de los incorporados a la presente declaración responsable o, la no presentación de la documentación que le sea en su caso
requerida para acreditar los anteriores extremos, determinará la imposibilidad de continuar con el ejercicio del derecho desde
el momento en que se tenga constancia de tales hechos, sin perjuicio de las responsabilidades penales, civiles o
administrativas a que hubiera lugar.
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X
https://www.juntadeandalucia.es/eboja
00300389
007256/A02
3. DECLARACIONES
BOJA
Número 77 - Lunes, 22 de abril de 2024
página 43439/8
(Página
1
3 )
de
Consejería de Agricultura, Pesca,
Agua y Desarrollo Rural
DECLARACIÓN RESPONSABLE
HABILITACIÓN PARA REALIZAR TRANSACCIONES ELECTRÓNICAS EN REPRESENTACIÓN
DE UN TERCERO A EFECTOS DE LA SOLICITUD DE EXPEDICIÓN O RENOVACIÓN DEL CARNÉ
DE USUARIO/A PROFESIONAL DE PRODUCTOS FITOSANITARIOS
(Código procedimiento: 8689)
de
de
de
(BOJA nº
)
de fecha
1. DATOS DE LA PERSONA O ENTIDAD QUE SOLICITA LA HABILITACIÓN Y DE LA REPRESENTANTE
DNI/NIE/NIF:
SEXO:
H M
APELLIDOS Y NOMBRE/RAZÓN SOCIAL/DENOMINACIÓN:
DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:
NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
KM EN LA VÍA:
ENTIDAD DE POBLACIÓN:
NÚMERO TELÉFONO:
BLOQUE:
MUNICIPIO:
NÚMERO MÓVIL:
PORTAL:
ESCALERA:
PLANTA:
PUERTA:
PROVINCIA:
PAÍS:
CÓD. POSTAL:
CORREO ELECTRÓNICO:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE/RAZÓN SOCIAL/DENOMINACIÓN:
NÚMERO TELÉFONO:
NÚMERO MÓVIL:
DNI/NIE/NIF:
SEXO:
H M
CORREO ELECTRÓNICO:
ACTÚA EN CALIDAD DE:
2. DATOS DE LOS OTORGANTES
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
DNI/NIE:
DECLARO, bajo mi expresa responsabilidad, que la persona o entidad solicitante:
Ostenta representación del interesado para la realización de las transacciones electrónicas a efectos de la solicitud de
expedición o renovación del carné de usuario/a profesional de productos fitosanitarios correspondientes para los que solicita
habilitación.
Dispone de la documentación que así lo acredita y la pondrá a disposición de la Administración cuando le sea requerida.
Cumple con lo dispuestos en el Reglamento General de Protección de Datos en relación al tratamiento de los datos personales
proporcionados por las personas otorgantes.
Mantiene el cumplimiento de las anteriores obligaciones durante la vigencia de la habilitación que interesa, solicitando la
cancelación de la misma en el momento en que deje de cumplir las condiciones necesarias para su ejercicio.
Figura en su objeto social la representación de terceros ante la Administración competente en materias agraria o forestal, en el
caso de tratarse de una persona jurídica.
Manifiesta tener conocimiento de que la inexactitud, falsedad u omisión, de carácter esencial, de cualquier dato o información
de los incorporados a la presente declaración responsable o, la no presentación de la documentación que le sea en su caso
requerida para acreditar los anteriores extremos, determinará la imposibilidad de continuar con el ejercicio del derecho desde
el momento en que se tenga constancia de tales hechos, sin perjuicio de las responsabilidades penales, civiles o
administrativas a que hubiera lugar.
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X
https://www.juntadeandalucia.es/eboja
00300389
007256/A02
3. DECLARACIONES
