Boletín Oficial de la Junta de Andalucía

BOJA

Número 71 - Viernes, 12 de abril de 2024

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ANEXO II

Consejería de Turismo, Cultura y Deporte
Dirección General de Sistemas y Valores del Deporte

MEMORIA DE PERSONA O ENTIDAD CANDIDATA
PREMIOS ANDALUCÍA DE LOS DEPORTES (Código de Procedimiento 1114)
CONVOCATORIA/EJERCICIO:
Resolución de

de

de

(BOJA nº

)

de fecha

1. DATOS DE LA PERSONA O ENTIDAD PROPUESTA Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA PROPUESTA/RAZÓN SOCIAL/DENOMINACIÓN:
DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:

NOMBRE DE LA VÍA:

NÚMERO:

LETRA:

KM EN LA VÍA:

NÚMERO TELÉFONO:

MUNICIPIO:
TELÉFONO MOVIL:

PORTAL:

SEXO:
H M

ESCALERA:

PLANTA:

PUERTA:

PROVINCIA:

PAÍS:

CÓD. POSTAL:

CORREO ELECTRÓNICO

APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE/RAZÓN SOCIAL/DENOMINACIÓN:

DNI/NIE/NIF:

ACTÚA EN CALIDAD DE:
NÚMERO TELÉFONO:

TELÉFONO MOVIL:

CORREO ELECTRÓNICO

2. DATOS ESPECÍFICOS DE LA PROPUESTA
2.1 MODALIDAD DEL PREMIO:

2.2 MERITOS DEPORTIVOS REALIZADOS EN EL AÑO DE LA CONVOCATORIA Y RAZONES QUE MOTIVAN LA
PRESENTACIÓN DE LA CANDIDATURA
PRINCIPALES MERITOS/RAZONES DEPORTIVAS QUE MOTIVAN LA PRESENTACIÓN DE LA CANDIDATURA:

00299902

PRESENTACIÓN EXCLUSIVAMENTE ELECTRÓNICA

ENTIDAD DE POBLACIÓN:

BLOQUE:

DNI/NIE/NIF

Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X

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