INTERIOR, DIÁLOGO SOCIAL Y
SIMPLIFICACIÓN ADMINISTRATIVA
Secretaría General Técnica

BOJA

Boletín ANEXO
OficialII de
y IIIla Junta de Andalucía

CONSEJERÍA, ENTIDAD, EMPRESA:
CONSEJERÍA DE AGRICULTURA, PESCA, AGUA Y DESARROLLO RURAL

Número 52 - Jueves, 14 de marzo de 2024

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ORGANISMO:
DIRECCIÓN GENERAL DE RECURSOS HÍDRICOS

ANEXO IV
ACTA OFICIAL DE CONSTANCIA Y TOMA DE MUESTRAS DE VERTIDOS DE AGUAS RESIDUALES

ACTA DE INSPECCIÓN DE VERTIDOS
ACTA nº:…………………………
Tipo de actuación
Programada
autorización de vertidos):………………..

Hoja…………de…………

No Programada

fecha: …………/……/……
Referencia (expediente de

Visitadas las instalaciones y realizadas las actuaciones pertinentes, resulta:
Datos del inspector del vertido:

Nombre: ………………………………………………………………………
Cargo: …………………………………………………………………………

DNI: ……….………………

NIA: …………………………

Organismo al que pertenece: ………………………………………….……………………………………

Datos de las instalaciones:

Nombre: ……………………………………………………………………
Domicilio: …………………………………………………………………

DNI/C.I.F.: ………..………….

Tlf: .……………………….……

Localidad/Municipio: ………………………………… C.P: ………
Provincia: ……………………
Empresa gestora de las instalaciones de vertido (si tiene):
………………………………………………………………………………………………………………………
Coordenadas de la instalación: UTM X:……….. UTM, Y: ……… HUSO: ……… Altitud sobre el
nivel del mar (m):………………

Persona (titular o representante de la actividad) asistente a la inspección:

Nombre: …………………………………………………………………… DNI/C.I.F.: .……………………
Titular
Representante Cargo: ………………………………………………….…………….

Datos del vertido:

Urbano
Industrial
Agropecuario
Otro:
……………………

00298490

Origen de las aguas residuales (indicar nombre de núcleo urbano,
pedanía, polígono industrial, industria, …): …………………..….
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X

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