Boletín Oficial de la Junta de Andalucía

BOJA

Número 39 - Viernes, 23 de febrero de 2024

página 41056/6

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ANEXO I

Consejería de Fomento,
Articulación del Territorio y Vivienda
Secretaría General de Vivienda

SOLICITUD/SUBSANACIÓN

PREMIO ANDALUCÍA DE ARQUITECTURA (Código de procedimiento: 24699)
SOLICITUD
SUBSANACIÓN
MODALIDAD/ES:
Trayectoria Profesional Consolidada

Arquitectura de Nueva Planta
Arquitectura de Conservación, Rehabilitación y Puesta en
Valor del Patrimonio Edificado

Trayectoria Profesional Emergente
Construcción e Innovación
Orden de

de

de

(BOJA nº

)

de fecha

PRESENTACIÓN EXCLUSIVAMENTE ELECTRÓNICA

1. DATOS DE LA CANDIDATURA
PERSONA FÍSICA

PERSONA JURÍDICA

EQUIPO DE TRABAJO

DATOS DE LA PERSONA FÍSICA, JURÍDICA O REPRESENTANTE DEL EQUIPO QUE SE PRESENTA A LA CANDIDATURA
DNI/NIE/NIF:
FECHA DE NACIMIENTO: SEXO:
H M

APELLIDOS Y NOMBRE/RAZÓN SOCIAL/DENOMINACIÓN:
DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:

NOMBRE DE LA VÍA:

NÚMERO:

LETRA:

KM EN LA VÍA:

ENTIDAD DE POBLACIÓN:
TELÉFONO:

BLOQUE:

PORTAL:

MUNICIPIO:

MÓVIL:

ESCALERA:

PLANTA:

PUERTA:

PROVINCIA:

PAÍS:

CÓD. POSTAL:

CORREO ELECTRÓNICO:

Si se trata de un equipo de trabajo que sea una agrupación sin personalidad jurídica, cada uno de los miembros del equipo
asumen el COMPROMISO DE EJECUCIÓN del Anexo III (artículo 6.1. g) de las bases reguladoras).
La persona o el equipo de trabajo que se presenta a la candidatura, es PROPIETARIO de los trabajos o está debidamente
autorizada por el/los propietario/s (artículo 4.1 de las bases reguladoras).

2. DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE LEGAL (en su caso)
DNI/NIE/NIF:
SEXO:
H M

DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:

NOMBRE DE LA VÍA:

NÚMERO:

LETRA:

KM EN LA VÍA:

ENTIDAD DE POBLACIÓN:
TELÉFONO:

MÓVIL:

Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X

BLOQUE:

PORTAL:

MUNICIPIO:

ESCALERA:

PLANTA:

PUERTA:

PROVINCIA:

PAÍS:

CÓD. POSTAL:

CORREO ELECTRÓNICO:

00297473

003564W

APELLIDOS Y NOMBRE:

https://www.juntadeandalucia.es/eboja