3. Otras disposiciones. . (2024/9-16)
Orden de 22 de diciembre de 2023, de la Consejería de Economía, Hacienda y Fondos Europeos, por la que se modifican y publican los formularios normalizados relacionados con el Registro Administrativo de Distribuidores de Seguros y Reaseguros de la Comunidad Autónoma de Andalucía.
92 páginas totales
Página
Boletín Oficial de la Junta de Andalucía
BOJA
Número 9 - Viernes, 12 de enero de 2024
página 40049/45
(Página 1 de 3 )
ANEXO VI
Consejería de Economía, Hacienda y Fondos Europeos
Dirección General de Planificación, Política Económica y Financiera
MODELO 0.1: DATOS GENERALES Y REQUISITOS PARA EL EJERCICIO DE LA ACTIVIDAD.
PERSONAS FÍSICAS.
DECLARACIÓN SOBRE LA INFORMACIÓN ESTADÍSTICO-CONTABLE ANUAL DE LOS
CORREDORES DE SEGUROS Y REASEGUROS
Código de procedimiento: 7044
Decreto
de
/
de
(BOJA nº
de fecha
EJERCICIO:
)
CLAVE DE INSCRIPCIÓN:
Condición de MEDIADOR COMPLEMENTARIO:
SÍ
NO
1. DATOS DE LA PERSONA DECLARANTE
PRESENTACIÓN EXCLUSIVAMENTE ELECTRÓNICA
APELLIDOS Y NOMBRE:
DNI/NIE:
SEXO:
H M
DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:
NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
KM EN LA VÍA:
ENTIDAD DE POBLACIÓN:
TELÉFONO:
BLOQUE:
PORTAL:
MUNICIPIO:
ESCALERA:
PLANTA:
PUERTA:
PROVINCIA:
PAÍS:
CÓD. POSTAL:
CORREO ELECTRÓNICO:
2. NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA OBLIGATORIA
Las notificaciones que proceda practicar se efectuarán por medios electrónicos a través del sistema de notificaciones de la
Administración de la Junta de Andalucía y se tramitará su alta en caso de no estarlo (1).
Indique un correo electrónico y, opcionalmente, un número de teléfono móvil donde informar sobre la notificación practicada en el
sistema de notificaciones.
Correo electrónico:
Nº teléfono móvil:
(1) Debe acceder al sistema de notificaciones con su certificado electrónico u otros medios de identificación electrónica; puede encontrar más
información sobre los requisitos necesarios para el uso del sistema y el acceso a las notificaciones en la dirección: https://
www.juntadeandalucia.es/notificaciones.
3. DECLARACIÓN DE CUENTA DE CLIENTES SEPARADA (*)
DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que los fondos pertenecientes a los clientes son transferidos a través de
cuentas de clientes completamente separadas del resto de recursos económicos del mediador, en las que únicamente se
gestionen recursos económicos de aquellos.
IBAN:
E
S
/
/
/
/
/
(*) Solo será necesario cumplimentar este apartado en los supuestos de gestión directa de primas.
4. RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL
Según lo previsto en el artículo 157.1.g) del Real Decreto-ley 3/2020, de 4 de febrero:
Declara que tiene contratada póliza de seguro de responsabilidad civil profesional, u otra garantía financiera, con
cobertura en todo el territorio del Espacio Económico Europeo con la entidad
€, y con efecto desde
hasta
adjuntando copia del correspondiente recibo de prima o, en su caso, justificante de vigencia. (1)
(1) Se anexará el envío telemático de esta información como documento escaneado.
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X
00295218
006027
con una garantía de
https://www.juntadeandalucia.es/eboja
BOJA
Número 9 - Viernes, 12 de enero de 2024
página 40049/45
(Página 1 de 3 )
ANEXO VI
Consejería de Economía, Hacienda y Fondos Europeos
Dirección General de Planificación, Política Económica y Financiera
MODELO 0.1: DATOS GENERALES Y REQUISITOS PARA EL EJERCICIO DE LA ACTIVIDAD.
PERSONAS FÍSICAS.
DECLARACIÓN SOBRE LA INFORMACIÓN ESTADÍSTICO-CONTABLE ANUAL DE LOS
CORREDORES DE SEGUROS Y REASEGUROS
Código de procedimiento: 7044
Decreto
de
/
de
(BOJA nº
de fecha
EJERCICIO:
)
CLAVE DE INSCRIPCIÓN:
Condición de MEDIADOR COMPLEMENTARIO:
SÍ
NO
1. DATOS DE LA PERSONA DECLARANTE
PRESENTACIÓN EXCLUSIVAMENTE ELECTRÓNICA
APELLIDOS Y NOMBRE:
DNI/NIE:
SEXO:
H M
DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:
NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
KM EN LA VÍA:
ENTIDAD DE POBLACIÓN:
TELÉFONO:
BLOQUE:
PORTAL:
MUNICIPIO:
ESCALERA:
PLANTA:
PUERTA:
PROVINCIA:
PAÍS:
CÓD. POSTAL:
CORREO ELECTRÓNICO:
2. NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA OBLIGATORIA
Las notificaciones que proceda practicar se efectuarán por medios electrónicos a través del sistema de notificaciones de la
Administración de la Junta de Andalucía y se tramitará su alta en caso de no estarlo (1).
Indique un correo electrónico y, opcionalmente, un número de teléfono móvil donde informar sobre la notificación practicada en el
sistema de notificaciones.
Correo electrónico:
Nº teléfono móvil:
(1) Debe acceder al sistema de notificaciones con su certificado electrónico u otros medios de identificación electrónica; puede encontrar más
información sobre los requisitos necesarios para el uso del sistema y el acceso a las notificaciones en la dirección: https://
www.juntadeandalucia.es/notificaciones.
3. DECLARACIÓN DE CUENTA DE CLIENTES SEPARADA (*)
DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que los fondos pertenecientes a los clientes son transferidos a través de
cuentas de clientes completamente separadas del resto de recursos económicos del mediador, en las que únicamente se
gestionen recursos económicos de aquellos.
IBAN:
E
S
/
/
/
/
/
(*) Solo será necesario cumplimentar este apartado en los supuestos de gestión directa de primas.
4. RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL
Según lo previsto en el artículo 157.1.g) del Real Decreto-ley 3/2020, de 4 de febrero:
Declara que tiene contratada póliza de seguro de responsabilidad civil profesional, u otra garantía financiera, con
cobertura en todo el territorio del Espacio Económico Europeo con la entidad
€, y con efecto desde
hasta
adjuntando copia del correspondiente recibo de prima o, en su caso, justificante de vigencia. (1)
(1) Se anexará el envío telemático de esta información como documento escaneado.
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X
00295218
006027
con una garantía de
https://www.juntadeandalucia.es/eboja
