Boletín Oficial de la Junta de Andalucía

BOJA

Número 9 - Viernes, 12 de enero de 2024

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ANEXO V

Consejería de Economía, Hacienda y Fondos Europeos
Dirección General de Planificación, Política Económica y Financiera

SOLICITUD DE CERTIFICADO DE DATOS INSCRITOS EN EL REGISTRO ADMINISTRATIVO DE
DISTRIBUIDORES DE SEGUROS Y REASEGUROS DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE
ANDALUCÍA.
Código de procedimiento: 398
Decreto

de

/

de

(BOJA nº

de fecha

)

CLAVE DE INSCRIPCIÓN:
Condición de MEDIADOR COMPLEMENTARIO:

SÍ

NO

1. DATOS DE LA/S PERSONA/S SOLICITANTE/S Y DE SU/S REPRESENTANTE/S LEGAL/ES
DNI/NIE/NIF:
SEXO:
H M

DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:

NOMBRE DE LA VÍA:

NÚMERO:

LETRA:

KM EN LA VÍA:

ENTIDAD DE POBLACIÓN:

BLOQUE:

MUNICIPIO:

APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA FÍSICA REPRESENTANTE:

PORTAL:

ESCALERA:

PLANTA:

PUERTA:

PROVINCIA:

PAÍS:

CÓD. POSTAL:

DNI/NIE:
SEXO:
H M

ACTÚA EN CALIDAD DE:

2. NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA OBLIGATORIA
Las notificaciones que proceda practicar se efectuarán por medios electrónicos a través del sistema de notificaciones de la
Administración de la Junta de Andalucía y se tramitará su alta en caso de no estarlo (1).
Indique un correo electrónico y, opcionalmente, un número de teléfono móvil donde informar sobre la notificación practicada en el
sistema de notificaciones.
Correo electrónico:
Nº teléfono móvil:
(1) Debe acceder al sistema de notificaciones con su certificado electrónico u otros medios de identificación electrónica; puede encontrar más
información sobre los requisitos necesarios para el uso del sistema y el acceso a las notificaciones en la dirección:
https://www.juntadeandalucia.es/notificaciones.

3. DATOS SOBRE LOS QUE SE SOLICITA CERTIFICADO

00295218

006026

PRESENTACIÓN EXCLUSIVAMENTE ELECTRÓNICA

APELLIDOS Y NOMBRE/RAZÓN SOCIAL/DENOMINACIÓN:

Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X

https://www.juntadeandalucia.es/eboja