3. Otras disposiciones. . (2024/9-16)
Orden de 22 de diciembre de 2023, de la Consejería de Economía, Hacienda y Fondos Europeos, por la que se modifican y publican los formularios normalizados relacionados con el Registro Administrativo de Distribuidores de Seguros y Reaseguros de la Comunidad Autónoma de Andalucía.
92 páginas totales
Página
Boletín Oficial de la Junta de Andalucía
BOJA
Número 9 - Viernes, 12 de enero de 2024
página 40049/41
(Página 1 de 2 )
ANEXO IV
Consejería de Economía, Hacienda y Fondos Europeos
Dirección General de Planificación, Política Económica y Financiera
MODELO B: PERSONA RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD DE DISTRIBUCIÓN O PERSONAS
QUE FORMEN PARTE DEL ÓRGANO DE DIRECCIÓN RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD DE
DISTRIBUCIÓN. DECLARACIÓN DE HONORABILIDAD COMERCIAL Y PROFESIONAL.
Código de procedimiento: 24860
Decreto
de
/
de
(BOJA nº
de fecha
)
CLAVE DE INSCRIPCIÓN:
1. DATOS DE LA PERSONA DECLARANTE
NACIONALIDAD:
APELLIDOS Y NOMBRE:
DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:
NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
KM EN LA VÍA:
PRESENTACIÓN EXCLUSIVAMENTE ELECTRÓNICA
ENTIDAD DE POBLACIÓN:
BLOQUE:
PORTAL:
MUNICIPIO:
DNI/NIE:
SEXO:
H M
ESCALERA:
PLANTA:
PUERTA:
PROVINCIA:
PAÍS:
CÓD. POSTAL:
DATOS DE CONTACTO:
CORREO ELECTRÓNICO:
TELÉFONO:
EN CALIDAD DE:
PERSONA RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD DE DISTRIBUCIÓN.
PERSONA QUE FORMA PARTE DEL ÓRGANO DE DIRECCIÓN RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD DE DISTRIBUCIÓN
2. DECLARACIÓN DE HONORABILIDAD COMERCIAL Y PROFESIONAL
DECLARA, bajo su expresa responsabilidad que cumple el requisito de honorabilidad comercial y profesional en los
términos dispuestos en el apartado 19 del artículo 128 del Real Decreto-ley 3/2020, de 4 de febrero, de medidas urgentes
por el que se incorporan al ordenamiento jurídico español diversas directivas de la Unión Europea en el ámbito de la
contratación pública en determinados sectores; de seguros privados; de planes y fondos de pensiones; del ámbito
tributario y de litigios fiscales.
3. DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA
La persona firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en este modelo, así como en la
documentación que se acompaña, a los efectos de la inscripción del acto o actos indicados en el modelo A.
En
, a la fecha de la firma electrónica.
LA PERSONA SOLICITANTE / REPRESENTANTE
Fdo.:
ILMO/A SR/A DIRECTOR/A GENERAL DE PLANIFICACIÓN, POLÍTICA ECONÓMICA Y FINANCIERA
A 0 1 0 3 4 5 2 1
00295218
006025
Código Directorio Común de Unidades Orgánicas y Oficinas:
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X
https://www.juntadeandalucia.es/eboja
BOJA
Número 9 - Viernes, 12 de enero de 2024
página 40049/41
(Página 1 de 2 )
ANEXO IV
Consejería de Economía, Hacienda y Fondos Europeos
Dirección General de Planificación, Política Económica y Financiera
MODELO B: PERSONA RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD DE DISTRIBUCIÓN O PERSONAS
QUE FORMEN PARTE DEL ÓRGANO DE DIRECCIÓN RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD DE
DISTRIBUCIÓN. DECLARACIÓN DE HONORABILIDAD COMERCIAL Y PROFESIONAL.
Código de procedimiento: 24860
Decreto
de
/
de
(BOJA nº
de fecha
)
CLAVE DE INSCRIPCIÓN:
1. DATOS DE LA PERSONA DECLARANTE
NACIONALIDAD:
APELLIDOS Y NOMBRE:
DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:
NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
KM EN LA VÍA:
PRESENTACIÓN EXCLUSIVAMENTE ELECTRÓNICA
ENTIDAD DE POBLACIÓN:
BLOQUE:
PORTAL:
MUNICIPIO:
DNI/NIE:
SEXO:
H M
ESCALERA:
PLANTA:
PUERTA:
PROVINCIA:
PAÍS:
CÓD. POSTAL:
DATOS DE CONTACTO:
CORREO ELECTRÓNICO:
TELÉFONO:
EN CALIDAD DE:
PERSONA RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD DE DISTRIBUCIÓN.
PERSONA QUE FORMA PARTE DEL ÓRGANO DE DIRECCIÓN RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD DE DISTRIBUCIÓN
2. DECLARACIÓN DE HONORABILIDAD COMERCIAL Y PROFESIONAL
DECLARA, bajo su expresa responsabilidad que cumple el requisito de honorabilidad comercial y profesional en los
términos dispuestos en el apartado 19 del artículo 128 del Real Decreto-ley 3/2020, de 4 de febrero, de medidas urgentes
por el que se incorporan al ordenamiento jurídico español diversas directivas de la Unión Europea en el ámbito de la
contratación pública en determinados sectores; de seguros privados; de planes y fondos de pensiones; del ámbito
tributario y de litigios fiscales.
3. DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA
La persona firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en este modelo, así como en la
documentación que se acompaña, a los efectos de la inscripción del acto o actos indicados en el modelo A.
En
, a la fecha de la firma electrónica.
LA PERSONA SOLICITANTE / REPRESENTANTE
Fdo.:
ILMO/A SR/A DIRECTOR/A GENERAL DE PLANIFICACIÓN, POLÍTICA ECONÓMICA Y FINANCIERA
A 0 1 0 3 4 5 2 1
00295218
006025
Código Directorio Común de Unidades Orgánicas y Oficinas:
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X
https://www.juntadeandalucia.es/eboja
