3. Otras disposiciones. . (2024/9-16)
Orden de 22 de diciembre de 2023, de la Consejería de Economía, Hacienda y Fondos Europeos, por la que se modifican y publican los formularios normalizados relacionados con el Registro Administrativo de Distribuidores de Seguros y Reaseguros de la Comunidad Autónoma de Andalucía.
92 páginas totales
Página
Boletín Oficial de la Junta de Andalucía
BOJA
Número 9 - Viernes, 12 de enero de 2024
página 40049/29
(Página 1 de 2 )
ANEXO II
Consejería de Economía, Hacienda y Fondos Europeos
Dirección General de Planificación, Política Económica y Financiera
MODELO C: AGENTES DE SEGUROS VINCULADOS.
DECLARACIÓN DE HONORABILIDAD COMERCIAL Y PROFESIONAL (*)
Código de procedimiento: 24857
Decreto
de
de
de
(BOJA nº
)
de fecha
CLAVE DE INSCRIPCIÓN
NO
Condición de MEDIADOR COMPLEMENTARIO SI
1. DATOS DE LA PERSONA DECLARANTE
DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:
NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
KM EN LA VÍA:
ENTIDAD DE POBLACIÓN:
BLOQUE:
NACIONALIDAD:
PORTAL:
MUNICIPIO:
DNI/NIE/NIF:
SEXO:
H M
ESCALERA:
PLANTA:
PUERTA:
PROVINCIA:
PAÍS:
CÓD. POSTAL:
CORREO ELECTRÓNICO:
TELÉFONO:
EN CALIDAD DE:
SOLICITANTE.
ADMINISTRADORA O MIEMBRO DEL CONSEJO DE ADMINISTRACIÓN.
SOCIA CON PARTICIPACIÓN SIGNIFICATIVA EN EL CAPITAL SOCIAL.
RESPONSABLE O MIEMBRO DEL ÓRGANO RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD DE DISTRIBUCIÓN.
PERSONA QUE PARTICIPA DIRECTAMENTE EN LA DISTRIBUCIÓN DE SEGUROS.
(*)Se cumplimentará cuando se solicite la inscripción habilitante para el ejercicio de la actividad de agentes de seguros, o del nombramiento de las
personas administradoras, miembros del Consejo de Administración, persona responsable de la actividad de distribución, miembro del órgano de
dirección responsable de la actividad de distribución, personas que participan directamente en la distribución de seguros, de personas socias con
participación significativa en el capital social.
00295218
006021
PRESENTACIÓN EXCLUSIVAMENTE ELECTRÓNICA
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE:
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X
https://www.juntadeandalucia.es/eboja
BOJA
Número 9 - Viernes, 12 de enero de 2024
página 40049/29
(Página 1 de 2 )
ANEXO II
Consejería de Economía, Hacienda y Fondos Europeos
Dirección General de Planificación, Política Económica y Financiera
MODELO C: AGENTES DE SEGUROS VINCULADOS.
DECLARACIÓN DE HONORABILIDAD COMERCIAL Y PROFESIONAL (*)
Código de procedimiento: 24857
Decreto
de
de
de
(BOJA nº
)
de fecha
CLAVE DE INSCRIPCIÓN
NO
Condición de MEDIADOR COMPLEMENTARIO SI
1. DATOS DE LA PERSONA DECLARANTE
DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:
NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
KM EN LA VÍA:
ENTIDAD DE POBLACIÓN:
BLOQUE:
NACIONALIDAD:
PORTAL:
MUNICIPIO:
DNI/NIE/NIF:
SEXO:
H M
ESCALERA:
PLANTA:
PUERTA:
PROVINCIA:
PAÍS:
CÓD. POSTAL:
CORREO ELECTRÓNICO:
TELÉFONO:
EN CALIDAD DE:
SOLICITANTE.
ADMINISTRADORA O MIEMBRO DEL CONSEJO DE ADMINISTRACIÓN.
SOCIA CON PARTICIPACIÓN SIGNIFICATIVA EN EL CAPITAL SOCIAL.
RESPONSABLE O MIEMBRO DEL ÓRGANO RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD DE DISTRIBUCIÓN.
PERSONA QUE PARTICIPA DIRECTAMENTE EN LA DISTRIBUCIÓN DE SEGUROS.
(*)Se cumplimentará cuando se solicite la inscripción habilitante para el ejercicio de la actividad de agentes de seguros, o del nombramiento de las
personas administradoras, miembros del Consejo de Administración, persona responsable de la actividad de distribución, miembro del órgano de
dirección responsable de la actividad de distribución, personas que participan directamente en la distribución de seguros, de personas socias con
participación significativa en el capital social.
00295218
006021
PRESENTACIÓN EXCLUSIVAMENTE ELECTRÓNICA
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE:
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X
https://www.juntadeandalucia.es/eboja
