Boletín Oficial de la Junta de Andalucía

BOJA

Número 9 - Viernes, 12 de enero de 2024

página 40049/23

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ANEXO

1. INSCRIPCIÓN HABILITANTE PARA EL EJERCICIO DE LA ACTIVIDAD (Continuación)
REPRESENTANTE FÍSICO DEL ADMINISTRADOR PERSONA JURÍDICA (*):

PRIMER APELLIDO:

SEGUNDO APELLIDO:

NOMBRE:

NACIONALIDAD

SEXO:
H M

DNI/NIE:

Fecha Nombramiento
(*)En el caso de personas jurídicas se deberá indicar, además, el DNI/NIE, nombre, apellidos de su representante en el órgano de administración de la

sociedad.

1.3 PERSONA RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD DE DISTRIBUCIÓN O PERSONAS QUE FORMEN PARTE DEL
ÓRGANO DE DIRECCIÓN RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD DE DISTRIBUCIÓN
PRIMER APELLIDO:

Persona Responsable
SEGUNDO APELLIDO:
NOMBRE:

Órgano de Dirección Responsable
NACIONALIDAD
DNI/NIE/NIF:
SEXO:
H M

Fecha Nombramiento:
DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:

NOMBRE DE LA VÍA:

NÚMERO:

LETRA:

KM EN LA VÍA:

PRESENTACIÓN EXCLUSIVAMENTE ELECTRÓNICA

ENTIDAD DE POBLACIÓN:

BLOQUE:

PORTAL:

MUNICIPIO:

ESCALERA:

PLANTA:

PUERTA:

PROVINCIA:

PAÍS:

CÓD. POSTAL:

1.4 ENTIDADES ASEGURADORAS
Entidades aseguradoras con las que se ha suscrito contrato de agencia.
CLAVE(**):
DENOMINACIÓN:

FECHA DE FIRMA DEL CONTRATO:

(**)Se reflejará la clave y denominación con las que las entidades figuren inscritas en el Registro correspondiente de la Dirección
General de Seguros y Fondos de Pensiones o de la Comunidad Autónoma competente.

1.5 DOMICILIO DE EJERCICIO DE LA ACTIVIDAD PROFESIONAL O DOMICILIO SOCIAL:
TIPO DE VÍA:

NOMBRE DE LA VÍA:

NÚMERO:

LETRA:

KM EN LA VÍA:

ENTIDAD DE POBLACIÓN:

BLOQUE:

MUNICIPIO:

PORTAL:

ESCALERA:

PLANTA:

PUERTA:

PROVINCIA:

PAÍS:

CÓD. POSTAL:

1.6 DOMINIO O DIRECCIÓN DE INTERNET
URL:

2. MODIFICACIÓN DE LA DENOMINACIÓN SOCIAL

00295218

006020

NUEVA DENOMINACIÓN:

Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X

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