CONSEJERÍA DE LA PRESIDENCIA, INTERIOR,
DIÁLOGO SOCIAL Y SIMPLIFICACIÓN
ADMINISTRATIVA

Boletín AOficial
la Junta de Andalucía
NEXO II y IIde
I
Secretaría General Técnica

BOJA

Número 63 - Lunes, 3 de abril de 2023

Hoja6156/8
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página

CONSEJERÍA, ENTIDAD, EMPRESA:
CONSEJERÍA DE AGRICULTURA, PESCA, AGUA Y DESARROLLO RURAL
ORGANISMO:
DIRECCIÓN GENERAL DE RECURSOS HIDRICOS

ANEXO IV
ACTA OFICIAL DE CONSTANCIA Y TOMA DE MUESTRAS DE VERTIDOS DE AGUAS RESIDUALES

ACTA DE INSPECCIÓN DE VERTIDOS

ACTA nº:…………………………………
Tipo de actuación

Programada

Hoja…………de…………
No Programada

fecha: …………/……/……
Referencia (expediente de autorización de vertidos):………………...

Visitadas las instalaciones y realizadas las actuaciones pertinentes, resulta:
Datos del inspector del vertido:
Nombre:
…………………………………………………………………………………………………………………….
Cargo:
…………………………………………………………………………………………………………………….

DNI: ……….…………………………....
NIA: ……………………………………..

Organismo al que pertenece: ………………………………………….…………………………………………………….
Datos de las instalaciones:
Nombre:
………………………………………………………………………………………………………………… DNI/C.I.F.: ………..………….……….
Domicilio:
……………………………………………………………………………………………………………..
Tlf: .……………………….…….……….
Localidad/Municipio:
C.P:
…………………………………………………………………………
………………….
Provincia: ………………………………….
Empresa gestora de las instalaciones de vertido (si tiene):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Coordenadas de la instalación: UTM X:……….. UTM, Y: ……… HUSO: ……… Altitud sobre el nivel del mar (m):………………
Persona (titular o representante de la actividad) asistente a la inspección:
Nombre: …………………………………………………………………………………………………..
……………………….
DNI/C.I.F.: .……………………………
Titular
Representante
Cargo: …………………………………………………………………………….…………….
Urbano
Industrial
Agropecuario

00281192

Datos del vertido:
Origen de las aguas residuales (indicar nombre de núcleo urbano, pedanía, polígono industrial,
industria, …): …………………..….

Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X

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