Boletín Oficial de la Junta de Andalucía

BOJA

Número 59 - Martes, 28 de marzo de 2023

página 5637/4

ANEXO I

(Página 1 de 4 )

Consejería de Inclusión Social, Juventud,
Familias e Igualdad

SOLICITUD
PARTICIPACIÓN EN LA CONVOCATORIA DE LOS PREMIOS FAMILIAS ANDALUZAS
Código de Procedimiento (19814)
Orden de

de

de

(BOJA nº

)

de fecha

AÑO

EDICIÓN

1. DATOS DE LA PERSONA/ENTIDAD PROPONENTE
PERSONA FÍSICA

PERSONA JURÍDICA
DNI/NIE/NIF:
SEXO:
H M

APELLIDOS NOMBRE/ RAZÓN SOCIAL:
TELÉFONO MÓVIL: CORREO ELECTRÓNICO:

2. DATOS DE LA CANDIDATURA PROPUESTA
PERSONA FÍSICA

PERSONA JURÍDICA

NOMBRE DE LA PERSONA/COLECTIVO/ENTIDAD/INSTITUCIÓN
APELLIDOS NOMBRE/RAZÓN SOCIAL:
DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:

NOMBRE DE LA VÍA:

NÚMERO:

LETRA:

KM EN LA VÍA:

ENTIDAD DE POBLACIÓN:

BLOQUE:

PORTAL:

MUNICIPIO:

ESCALERA:

PLANTA:

PUERTA:

PROVINCIA:

PAÍS:

CÓD. POSTAL:

TELÉFONO MÓVIL: CORREO ELECTRÓNICO:

3. MODALIDAD DE LOS PREMIOS A LA QUE SE PRESENTA LA CANDIDATURA
Familias y solidaridad

Familias con arte

Familias y empresa

Familias y diversidad

Familias y medios de comunicación

Familias e inclusión

Familias numerosas

Familias con coraje

4. DOCUMENTACIÓN ADJUNTA
Currículum de la persona/colectivo/entidad/institución propuesta
Memoria justificatica de los méritos de la actividad/proyecto desarrollada por la persona/colectivo/entidad/institución
propuesta (1)

Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X

00280685

003354/1

Relación de personas físicas o entidades públicas o privadas que avalan la candidatura
1) En el supuesto de actividades y/o proyectos colectivos, éstos se acompañarán de un documento en el que conste la composición del equipo y la
firma de las personas participantes en el proyecto.

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