Boletín Oficial de la Junta de Andalucía

BOJA

Número 246 - Martes, 27 de diciembre de 2022

página 21252/45

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ANEXO I

Consejería de Inclusión Social, Juventud,
Familias e Igualdad

EXPEDIENTE Nº:

SOLICITUD

AÑO:

EXPEDICIÓN/RENOVACIÓN/MODIFICACIÓN DE TÍTULO DE FAMILIA NUMEROSA.
(Código procedimiento: 7)
Ley 40/2003, de 18 de noviembre, de Protección a las Familias Numerosas. Decreto 172/2020, de 13 de octubre, por el que se regula el
procedimiento para el reconocimiento de la condición de familia numerosa y su categoría, la expedición, renovación, modificación o
revocación del título y del carné de familia numerosa, en la Comunidad Autónoma de Andalucía.
(antes de cumplimentar los datos, lea las instrucciones)
EXPEDICIÓN

RENOVACIÓN Nº TÍTULO:

CATEGORÍA DE FAMILIA NUMEROSA SOLICITADA:

MODIFICACIÓN Nº TÍTULO:
GENERAL

ESPECIAL

1. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE-TITULAR
PRIMER APELLIDO:

SEGUNDO APELLIDO:

DNI/NIE/NIF:

FECHA DE NACIMIENTO:

DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:

NOMBRE DE LA VÍA:

NÚMERO:

LETRA:

KM EN LA VÍA:

PAÍS:

PROVINCIA:

MUNICIPIO:

TELÉFONO FIJO:

TELÉFONO MÓVIL:

DISCAPACIDAD:
GRADO:
SÍ
NO

NOMBRE:

NACIONALIDAD:

BLOQUE:

PORTAL:

ESTADO CIVIL:

ESCALERA:

PLANTA:

M

PUERTA:
CÓD. POSTAL:

ENTIDAD DE POBLACIÓN:
CORREO ELECTRÓNICO:

INCAPACIDAD PARA TRABAJAR: VÍNCULO CON LOS HIJOS/AS:
ASCENDIENTE
TUTOR/A
SÍ
NO

RELACIÓN CON LOS HIJOS/AS:

SEXO:
H

CONVIVENCIA

GUARDADOR/A

ACOGEDOR/A

DEPENDENCIA ECONÓMICA

2. DATOS DE LA PERSONA CONYUGE-TITULAR
SEGUNDO APELLIDO:

DNI/NIE/NIF:

FECHA DE NACIMIENTO:

DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:

NOMBRE DE LA VÍA:

NÚMERO:

LETRA:

KM EN LA VÍA:

PAÍS:

PROVINCIA:

MUNICIPIO:

003206/1

TELÉFONO FIJO:
DISCAPACIDAD:

TELÉFONO MÓVIL:
SÍ

NO

GRADO:

Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X

BLOQUE:

NOMBRE:

NACIONALIDAD:

PORTAL:

ESTADO CIVIL:

ESCALERA:

SEXO:
H

PLANTA:

M

PUERTA:
CÓD. POSTAL:

ENTIDAD DE POBLACIÓN:
CORREO ELECTRÓNICO:
INCAPACIDAD PARA TRABAJAR:

SÍ

NO

00274413

PRIMER APELLIDO:

https://www.juntadeandalucia.es/eboja