Disposiciones generales. Consejería de Inclusión Social, Juventud, Familias e Igualdad. (2022/246-3)
Decreto-ley 14/2022, de 20 de diciembre, por el que se adoptan medidas de carácter extraordinario y urgente en materia de Renta Mínima de Inserción Social, bono social térmico y de simplificación de los procedimientos de expedición del título de familia numerosa y de atención a las personas con discapacidad en Andalucía.
52 páginas totales
Página
Boletín Oficial de la Junta de Andalucía
BOJA
Número 246 - Martes, 27 de diciembre de 2022
página 21252/43
(Página 6 de 6 )
ANEXO X
1. DATOS PERSONALES, DERECHO DE OPOSICIÓN Y CONSENTIMIENTO EXPRESO (Continuación)
1.6. MIEMBRO Nº 6 DE LA UNIDAD FAMILIAR Y PERSONA REPRESENTANTE
APELLIDO 1º:
NOMBRE:
APELLIDO 2º:
H
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE:
DNI/NIE:
SEXO:
M
DNI/NIE:
SEXO:
H M
ACTÚA EN CALIDAD DE:
DERECHO DE OPOSICIÓN
El órgano gestor va a consultar los siguientes datos, en el caso de que no esté de acuerdo, manifieste su oposición (artículo 28 de la
Ley 39/2015, de 1 de octubre):
ME OPONGO a la consulta de mis datos de identidad a través del Sistema de Verificación de Datos de Identidad, y aporto
copia del DNI/NIE, tarjeta de la Identidad de extranjero u otro documento que sea necesario.
ME OPONGO a la consulta de mis datos de residencia y empadronamiento a través del Sistema de Verificación de Datos de
Residencia, y aporto documentación acreditativa de mis datos de residencia y certificado de empadronamiento individual
histórico por domicilio y/o colectivo.
ME OPONGO a la consulta de mis datos de vida laboral (alta en la Seguridad Social) a través del Sistema de Verificación de
datos, y aporto documentación acreditativa correspondiente (informe de vida laboral y certificado de prestaciones de la
Seguridad Social).
ME OPONGO a la consulta de mis datos de prestaciones sociales públicas contributivas y no contributivas, a través del
Sistema de Verificación de Datos y aporto certificado de prestaciones sociales públicas.
Fdo.:
ILMO/A. SR./A. DELEGADO/A TERRITORIAL DE INCLUSIÓN SOCIAL, JUVENTUD, FAMILIAS E IGUDALDAD EN
Código Directorio Común de Unidades Orgánicas y Oficinas:
INSTRUCCIONES RELATIVAS A LA CUMPLIMENTACIÓN DEL PRESENTE FORMULARIO
1. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA REPRESENTANTE
La persona miembro de la unidad familiar deberá cumplimentar los datos identificativos que aquí se requieren.
Los datos relativos a la persona representante serán de cumplimentación obligatoria en el supuesto de ser ésta quien actúe en
nombre del miembro de la unidad familiar. En estos supuestos habrá de indicar a su vez en calidad de qué se ostenta la
representación, por ejemplo, en caso de representante legal: padre, madre, tutor/a.
2. DERECHO DE OPOSICIÓN
Marcar la casilla únicamente si deseara oponerse a la consulta de los datos señalados, en cuyo caso deberá aportar la
documentación acreditativa correspondiente que se indica.
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X
00274413
004903/A01
3. SOLICITUD, DECLARACIÓN, FECHA, LUGAR Y FIRMA
Deberá declarar que son ciertos cuantos datos figuran en el presente documento, y firmar el formulario.
ILMO/A SR/A: Deberá cumplimentar indicando el órgano al que se dirige la solicitud
DIR3. CÓDIGO DIRECTORIO COMÚN DE UNIDADES ORGÁNICAS. Con carácter general, este código aparecerá cumplimentado, en
caso contrario podrá consultar en las oficinas de asistencia en materia de registros o bien en esta dirección:
https:// ws024.juntadeandalucia.es/ae/directoriocomundeunidadesorganicas
https://www.juntadeandalucia.es/eboja
BOJA
Número 246 - Martes, 27 de diciembre de 2022
página 21252/43
(Página 6 de 6 )
ANEXO X
1. DATOS PERSONALES, DERECHO DE OPOSICIÓN Y CONSENTIMIENTO EXPRESO (Continuación)
1.6. MIEMBRO Nº 6 DE LA UNIDAD FAMILIAR Y PERSONA REPRESENTANTE
APELLIDO 1º:
NOMBRE:
APELLIDO 2º:
H
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE:
DNI/NIE:
SEXO:
M
DNI/NIE:
SEXO:
H M
ACTÚA EN CALIDAD DE:
DERECHO DE OPOSICIÓN
El órgano gestor va a consultar los siguientes datos, en el caso de que no esté de acuerdo, manifieste su oposición (artículo 28 de la
Ley 39/2015, de 1 de octubre):
ME OPONGO a la consulta de mis datos de identidad a través del Sistema de Verificación de Datos de Identidad, y aporto
copia del DNI/NIE, tarjeta de la Identidad de extranjero u otro documento que sea necesario.
ME OPONGO a la consulta de mis datos de residencia y empadronamiento a través del Sistema de Verificación de Datos de
Residencia, y aporto documentación acreditativa de mis datos de residencia y certificado de empadronamiento individual
histórico por domicilio y/o colectivo.
ME OPONGO a la consulta de mis datos de vida laboral (alta en la Seguridad Social) a través del Sistema de Verificación de
datos, y aporto documentación acreditativa correspondiente (informe de vida laboral y certificado de prestaciones de la
Seguridad Social).
ME OPONGO a la consulta de mis datos de prestaciones sociales públicas contributivas y no contributivas, a través del
Sistema de Verificación de Datos y aporto certificado de prestaciones sociales públicas.
Fdo.:
ILMO/A. SR./A. DELEGADO/A TERRITORIAL DE INCLUSIÓN SOCIAL, JUVENTUD, FAMILIAS E IGUDALDAD EN
Código Directorio Común de Unidades Orgánicas y Oficinas:
INSTRUCCIONES RELATIVAS A LA CUMPLIMENTACIÓN DEL PRESENTE FORMULARIO
1. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA REPRESENTANTE
La persona miembro de la unidad familiar deberá cumplimentar los datos identificativos que aquí se requieren.
Los datos relativos a la persona representante serán de cumplimentación obligatoria en el supuesto de ser ésta quien actúe en
nombre del miembro de la unidad familiar. En estos supuestos habrá de indicar a su vez en calidad de qué se ostenta la
representación, por ejemplo, en caso de representante legal: padre, madre, tutor/a.
2. DERECHO DE OPOSICIÓN
Marcar la casilla únicamente si deseara oponerse a la consulta de los datos señalados, en cuyo caso deberá aportar la
documentación acreditativa correspondiente que se indica.
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X
00274413
004903/A01
3. SOLICITUD, DECLARACIÓN, FECHA, LUGAR Y FIRMA
Deberá declarar que son ciertos cuantos datos figuran en el presente documento, y firmar el formulario.
ILMO/A SR/A: Deberá cumplimentar indicando el órgano al que se dirige la solicitud
DIR3. CÓDIGO DIRECTORIO COMÚN DE UNIDADES ORGÁNICAS. Con carácter general, este código aparecerá cumplimentado, en
caso contrario podrá consultar en las oficinas de asistencia en materia de registros o bien en esta dirección:
https:// ws024.juntadeandalucia.es/ae/directoriocomundeunidadesorganicas
https://www.juntadeandalucia.es/eboja
