Disposiciones generales. Consejería de Inclusión Social, Juventud, Familias e Igualdad. (2022/238-10)
Orden de 9 de diciembre de 2022, por la que se regulan y convocan para el año 2022 los Premios Andalucía + Social en el ámbito de los Servicios Sociales de Andalucía.
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BOJA

Boletín Oficial de la Junta de Andalucía
Número 238 - Miércoles, 14 de diciembre de 2022

página 20436/18

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ANEXO IV

Consejería de Inclusión Social, Juventud,
Familias e Igualdad

DECLARACIÓN RESPONSABLE DE TITULARIDAD COLECTIVA
PARTICIPACIÓN EN LA CONVOCATORIA DE LOS PREMIOS "ANDALUCÍA + SOCIAL" (Código de
procedimiento: 14583)
DECLARACIÓN
D/Dª.:

SEXO:

DNI/NIE:

D/Dª.:

SEXO:

DNI/NIE:

D/Dª.:

SEXO:

DNI/NIE:

D/Dª.:

SEXO:

DNI/NIE:

D/Dª.:

SEXO:

DNI/NIE:

DECLARAN,
bajo
su
expresa
responsabilidad,
que
son
personas
coautoras
del
trabajo
denominado: ................................................................. ................................................................................................... presentado a los
Premios "Andalucía + Social" en su Edición: ....................., Modalidad: ..........................................................................................

Las personas coautoras nombran representante de la candidatura, con poderes bastantes para el cumplimiento de las obligaciones
derivadas de la participación en la presente convocatoria de los premios “Andalucía + Social” a D/
Dª.: ............................................................................................................................................... con DNI/NIE: ..................................

Y para que así conste a los efectos que proceda, se expide la presente.
En

a

de

de

Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X

00273595

002845/4/A04

FIRMAS DE TODOS LOS COMPONENTES (IDENTIFICANDO NOMBRE, APELLIDOS Y DNI/NIE).

https://www.juntadeandalucia.es/eboja