Boletín Oficial de la Junta de Andalucía

BOJA

Número 228 - Lunes, 28 de noviembre de 2022

página 19209/16

ANEXO 5

DECLARACIÓN RESPONSABLE
Datos de interesado
Nombre
DNI/CIF
Dirección
Correo Electrónico

Apellidos

Teléfono de contacto

Datos del representante
Tipo de persona
Razón social
Nombre
Dirección
Correo Electrónico

DNI/CIF
Apellidos
Teléfono de contacto

Datos a efectos de notificaciones
Medio de notificación
Email
País
Dirección

Móvil

Objeto: Dar cumplimiento a lo requerido en el punto noveno de las bases que rigen este proceso
extraordinario de selección y en relación a las personas seleccionadas.
Contenido:
Observaciones:

Firmado

Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X

https://www.juntadeandalucia.es/eboja

00272404

De conformidad con el establecido en el artículo 69.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de
Procedimiento Administrativo Común, la declaración responsable es el documento suscrito por un
interesado en el que éste manifiesta, bajo su responsabilidad, que cumple con los requisitos
establecidos en la normativa vigente para obtener el reconocimiento de un derecho o facultad o para
su ejercicio, que dispone de la documentación que así lo acredita, que la pondrá a disposición de la
Administración cuando le sea requerida, y que se compromete a mantener el cumplimiento de las
anteriores obligaciones durante el período de tiempo inherente a dicho reconocimiento o ejercicio.