Disposiciones generales. Consejería de Educación y Deporte. (2022/37-2)
Orden de 8 de febrero de 2022, por la que se convocan plazas de residencias escolares y escuelas-hogar para el curso escolar 2022/23.
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BOJA
Boletín Oficial de la Junta de Andalucía
Número 37 - Miércoles, 23 de febrero de 2022
página 2831/5
(Página 3 de 4)
7
ANEXO I
ACREDITACIÓN DE CIRCUNSTANCIAS DECLARADAS
A efectos de acreditación del domicilio familiar, de la discapacidad, o de la pertenencia a familia con la condición de numerosa, el firmante de la solicitud o, en su caso,
los abajo firmantes, AUTORIZAN a la Consejería competente en materia de educación para recabar la información necesaria con el fin de verificar los datos declarados.
(Deberá marcar con una X la circunstancia declarada y, en su caso, cumplimentar los datos y firmar para autorizar la verificación)
LOCALIDAD DEL DOMICILIO FAMILIAR
FAMILIA NUMEROSA
DISCAPACIDAD DEL ALUMNO/A
DISCAPACIDAD DE ALGÚN TUTOR O GUARDADOR LEGAL
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD:
NIF/NIE:
FECHA DE NACIMIENTO: PROVINCIA DE NACIMIENTO: FIRMA:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD:
NIF/NIE:
FECHA DE NACIMIENTO: PROVINCIA DE NACIMIENTO: FIRMA:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD:
NIF/NIE:
FECHA DE NACIMIENTO: PROVINCIA DE NACIMIENTO: FIRMA:
DISCAPACIDAD DE ALGÚN HERMANO/A O MENOR EN ACOGIMIENTO
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD:
NIF/NIE:
FECHA DE NACIMIENTO: PROVINCIA DE NACIMIENTO: FIRMA DE LA PERSONA QUE AUTORIZA LA VERIFICACIÓN:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD:
002144/3
NIF/NIE:
FECHA DE NACIMIENTO: PROVINCIA DE NACIMIENTO: FIRMA DE LA PERSONA QUE AUTORIZA LA VERIFICACIÓN:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD:
NIF/NIE:
FECHA DE NACIMIENTO: PROVINCIA DE NACIMIENTO: FIRMA DE LA PERSONA QUE AUTORIZA LA VERIFICACIÓN:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD:
NIF/NIE:
FECHA DE NACIMIENTO: PROVINCIA DE NACIMIENTO: FIRMA DE LA PERSONA QUE AUTORIZA LA VERIFICACIÓN:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD:
NIF/NIE:
FECHA DE NACIMIENTO: PROVINCIA DE NACIMIENTO: FIRMA DE LA PERSONA QUE AUTORIZA LA VERIFICACIÓN:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD:
FECHA DE NACIMIENTO: PROVINCIA DE NACIMIENTO: FIRMA DE LA PERSONA QUE AUTORIZA LA VERIFICACIÓN:
00256103
NIF/NIE:
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253 - 802X
http://www.juntadeandalucia.es/eboja
Boletín Oficial de la Junta de Andalucía
Número 37 - Miércoles, 23 de febrero de 2022
página 2831/5
(Página 3 de 4)
7
ANEXO I
ACREDITACIÓN DE CIRCUNSTANCIAS DECLARADAS
A efectos de acreditación del domicilio familiar, de la discapacidad, o de la pertenencia a familia con la condición de numerosa, el firmante de la solicitud o, en su caso,
los abajo firmantes, AUTORIZAN a la Consejería competente en materia de educación para recabar la información necesaria con el fin de verificar los datos declarados.
(Deberá marcar con una X la circunstancia declarada y, en su caso, cumplimentar los datos y firmar para autorizar la verificación)
LOCALIDAD DEL DOMICILIO FAMILIAR
FAMILIA NUMEROSA
DISCAPACIDAD DEL ALUMNO/A
DISCAPACIDAD DE ALGÚN TUTOR O GUARDADOR LEGAL
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD:
NIF/NIE:
FECHA DE NACIMIENTO: PROVINCIA DE NACIMIENTO: FIRMA:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD:
NIF/NIE:
FECHA DE NACIMIENTO: PROVINCIA DE NACIMIENTO: FIRMA:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD:
NIF/NIE:
FECHA DE NACIMIENTO: PROVINCIA DE NACIMIENTO: FIRMA:
DISCAPACIDAD DE ALGÚN HERMANO/A O MENOR EN ACOGIMIENTO
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD:
NIF/NIE:
FECHA DE NACIMIENTO: PROVINCIA DE NACIMIENTO: FIRMA DE LA PERSONA QUE AUTORIZA LA VERIFICACIÓN:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD:
002144/3
NIF/NIE:
FECHA DE NACIMIENTO: PROVINCIA DE NACIMIENTO: FIRMA DE LA PERSONA QUE AUTORIZA LA VERIFICACIÓN:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD:
NIF/NIE:
FECHA DE NACIMIENTO: PROVINCIA DE NACIMIENTO: FIRMA DE LA PERSONA QUE AUTORIZA LA VERIFICACIÓN:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD:
NIF/NIE:
FECHA DE NACIMIENTO: PROVINCIA DE NACIMIENTO: FIRMA DE LA PERSONA QUE AUTORIZA LA VERIFICACIÓN:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD:
NIF/NIE:
FECHA DE NACIMIENTO: PROVINCIA DE NACIMIENTO: FIRMA DE LA PERSONA QUE AUTORIZA LA VERIFICACIÓN:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD:
FECHA DE NACIMIENTO: PROVINCIA DE NACIMIENTO: FIRMA DE LA PERSONA QUE AUTORIZA LA VERIFICACIÓN:
00256103
NIF/NIE:
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253 - 802X
http://www.juntadeandalucia.es/eboja
