Disposiciones generales. Consejería de Igualdad, Políticas Sociales y Conciliación. (2021/239-12)
Corrección de errores del Decreto 255/2021, de 30 de noviembre, por el que se regulan la organización y las funciones de los centros de valoración y orientación de personas con discapacidad en Andalucía y se desarrolla el procedimiento para la valoración del grado de discapacidad en la Comunidad Autónoma (BOJA núm. 235, de 9.12.2021).
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Boletín Oficial de la Junta de Andalucía
BOJA
Número 239 - Miércoles, 15 de diciembre de 2021
página 19822/2
(Página 1 de 4 )
ANEXO I
Consejería de Igualdad, Políticas Sociales y
Conciliación
SOLICITUD
RECONOCIMIENTO DEL GRADO DE DISCAPACIDAD (Código de procedimiento: 69)
MOTIVO DE LA VALORACIÓN (señale con X lo que proceda)
Valoración inicial
Revisión por agravamiento/mejoría
Real Decreto 1971/1999 de 23 de diciembre (B.O.E. De 26 de enero de 2000)
Real Decreto Legislativo 1/2013 de 29 de noviembre (B.O.E. de 3 de diciembre de 2013)
1. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA REPRESENTANTE
APELLIDOS Y NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
DNI/NIE/NIF:
SEXO:
H M
NACIONALIDAD:
DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:
NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
KM EN LA VÍA:
ENTIDAD DE POBLACIÓN:
TELÉFONO:
NUHSA (en caso de menor y no poseer DNI):
BLOQUE:
PORTAL:
MUNICIPIO:
MÓVIL:
ESCALERA:
PLANTA:
PUERTA:
PROVINCIA:
PAÍS:
CÓD. POSTAL:
CORREO ELECTRÓNICO:
¿ES USTED VÍCTIMA ACREDITADA DE VIOLENCIA DE GÉNERO?:
EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE LA FORMA DE ACREDITACIÓN
((atestado policial, resolución judicial, informe fiscal, certificado sanitario):
NO
SÍ
DNI/NIE/NIF:
SEXO:
H M
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE/RAZÓN SOCIAL/DENOMINACIÓN:
RELACIÓN CON LA PERSONA SOLICITANTE:
REPRESENTANTE LEGAL
DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:
NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
KM EN LA VÍA:
ENTIDAD DE POBLACIÓN:
BLOQUE:
MUNICIPIO:
MÓVIL:
PORTAL:
ESCALERA:
PLANTA:
PUERTA:
PROVINCIA:
PAÍS:
CÓD. POSTAL:
CORREO ELECTRÓNICO:
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253 - 802X
00252074
001809/7D
TELÉFONO:
GUARDADOR/A DE HECHO
http://www.juntadeandalucia.es/eboja
BOJA
Número 239 - Miércoles, 15 de diciembre de 2021
página 19822/2
(Página 1 de 4 )
ANEXO I
Consejería de Igualdad, Políticas Sociales y
Conciliación
SOLICITUD
RECONOCIMIENTO DEL GRADO DE DISCAPACIDAD (Código de procedimiento: 69)
MOTIVO DE LA VALORACIÓN (señale con X lo que proceda)
Valoración inicial
Revisión por agravamiento/mejoría
Real Decreto 1971/1999 de 23 de diciembre (B.O.E. De 26 de enero de 2000)
Real Decreto Legislativo 1/2013 de 29 de noviembre (B.O.E. de 3 de diciembre de 2013)
1. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA REPRESENTANTE
APELLIDOS Y NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
DNI/NIE/NIF:
SEXO:
H M
NACIONALIDAD:
DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:
NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
KM EN LA VÍA:
ENTIDAD DE POBLACIÓN:
TELÉFONO:
NUHSA (en caso de menor y no poseer DNI):
BLOQUE:
PORTAL:
MUNICIPIO:
MÓVIL:
ESCALERA:
PLANTA:
PUERTA:
PROVINCIA:
PAÍS:
CÓD. POSTAL:
CORREO ELECTRÓNICO:
¿ES USTED VÍCTIMA ACREDITADA DE VIOLENCIA DE GÉNERO?:
EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE LA FORMA DE ACREDITACIÓN
((atestado policial, resolución judicial, informe fiscal, certificado sanitario):
NO
SÍ
DNI/NIE/NIF:
SEXO:
H M
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE/RAZÓN SOCIAL/DENOMINACIÓN:
RELACIÓN CON LA PERSONA SOLICITANTE:
REPRESENTANTE LEGAL
DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:
NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
KM EN LA VÍA:
ENTIDAD DE POBLACIÓN:
BLOQUE:
MUNICIPIO:
MÓVIL:
PORTAL:
ESCALERA:
PLANTA:
PUERTA:
PROVINCIA:
PAÍS:
CÓD. POSTAL:
CORREO ELECTRÓNICO:
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253 - 802X
00252074
001809/7D
TELÉFONO:
GUARDADOR/A DE HECHO
http://www.juntadeandalucia.es/eboja