Disposiciones generales. Consejería de Igualdad, Políticas Sociales y Conciliación. (2021/239-12)
Corrección de errores del Decreto 255/2021, de 30 de noviembre, por el que se regulan la organización y las funciones de los centros de valoración y orientación de personas con discapacidad en Andalucía y se desarrolla el procedimiento para la valoración del grado de discapacidad en la Comunidad Autónoma (BOJA núm. 235, de 9.12.2021).
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Boletín Oficial de la Junta de Andalucía

BOJA

Número 239 - Miércoles, 15 de diciembre de 2021

página 19822/2

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ANEXO I

Consejería de Igualdad, Políticas Sociales y
Conciliación

SOLICITUD

RECONOCIMIENTO DEL GRADO DE DISCAPACIDAD (Código de procedimiento: 69)
MOTIVO DE LA VALORACIÓN (señale con X lo que proceda)
Valoración inicial

Revisión por agravamiento/mejoría

Real Decreto 1971/1999 de 23 de diciembre (B.O.E. De 26 de enero de 2000)
Real Decreto Legislativo 1/2013 de 29 de noviembre (B.O.E. de 3 de diciembre de 2013)

1. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA REPRESENTANTE
APELLIDOS Y NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:

DNI/NIE/NIF:
SEXO:
H M
NACIONALIDAD:

DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:

NOMBRE DE LA VÍA:

NÚMERO:

LETRA:

KM EN LA VÍA:

ENTIDAD DE POBLACIÓN:
TELÉFONO:

NUHSA (en caso de menor y no poseer DNI):

BLOQUE:

PORTAL:

MUNICIPIO:
MÓVIL:

ESCALERA:

PLANTA:

PUERTA:

PROVINCIA:

PAÍS:

CÓD. POSTAL:

CORREO ELECTRÓNICO:

¿ES USTED VÍCTIMA ACREDITADA DE VIOLENCIA DE GÉNERO?:

EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE LA FORMA DE ACREDITACIÓN
((atestado policial, resolución judicial, informe fiscal, certificado sanitario):

NO



DNI/NIE/NIF:
SEXO:
H M

APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE/RAZÓN SOCIAL/DENOMINACIÓN:
RELACIÓN CON LA PERSONA SOLICITANTE:
REPRESENTANTE LEGAL
DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:
NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO:

LETRA:

KM EN LA VÍA:

ENTIDAD DE POBLACIÓN:

BLOQUE:

MUNICIPIO:
MÓVIL:

PORTAL:

ESCALERA:

PLANTA:

PUERTA:

PROVINCIA:

PAÍS:

CÓD. POSTAL:

CORREO ELECTRÓNICO:

Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253 - 802X

00252074

001809/7D

TELÉFONO:

GUARDADOR/A DE HECHO

http://www.juntadeandalucia.es/eboja