Boletín Oficial de la Junta de Andalucía

BOJA

Número 104 - Miércoles, 2 de junio de 2021
página 27

   

 











Provincia de exam en:
Convocadas por Resolución de



de

(BOJA nº

)

de fecha



APELLIDOS Y NOMBRE:

DNI/NIE:
SEXO
Hom bre
Mujer
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO

DOMICILIO
ENTIDAD DE POBLACIÓN:
TELÉFONO FIJO

MUNICIPIO:
TELÉFONO MÓVIL (1)

PROVINCIA:

PAÍS:

CÓD. POSTAL:

CORREO ELECTRÓNICO (1)

Persona con discapacidad del 33% o m ayor (a los efectos de adaptación de las pruebas)
(1) Los datos de correo electrónico y/o teléfono m óvil que indica serán utilizados para los avisos inform ativos de las publicaciones sustitutivas de la notificación previstas
en la convocatoria.





El órgano gestor va a consultar los siguientes datos, en el caso de que no esté de acuerdo, m anifieste su oposición (1):
  a la consulta de m is    a través del Sistem a de Verificación de Datos de Identidad, y aporto copia del
DNI/NIE.
  a la consulta de m is    a través del Sistem a de Verificación de Datos de Residencia, y aporto
docum entación acreditativa de m is datos de residencia.
  a la consulta de m is    a través del Sistem a de Verificación de Datos de Discapacidad, y aporto
docum entación acreditativa de m is datos de discapacidad.
  a la consulta de m is     a través de los Sistem as de Verificación de Datos de Títulos
Universitarios y No Universitarios, y aporto copia de los m ism os.
(1) En caso de m anifestar su oposición justificará, una vez presentada la solicitud de form a telem ática, ante el Tribunal de las pruebas de su provincia de exam en
(indicado en la Resolución de convocatoria de las pruebas), que cum ple los requisitos indicados.



003040/2W

de



La persona abajo firm ante  bajo su responsabilidad y ante el Tribunal de la provincia de exam en, gestor de las pruebas, el cum plim iento de
los requisitos exigidos para poder participar en las pruebas que dan lugar a la obtención del Certificado Profesional para el transporte por carretera de
viajeros o de m ercancias, y  ser adm itido/a en el plazo establecido, y m ediante la presentación por procedim ientos inform áticos con firm a
electrónica.
En

al pie de la firm a electrónica.





Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253 - 802X

http://www.juntadeandalucia.es/eboja

00193255

LA PERSONA SOLICITANTE