Boletín Oficial de la Junta de Andalucía

BOJA

Número 95 - Jueves, 20 de mayo de 2021
página 16

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ANEXO I

CONSEJERÍA DE LA PRESIDENCIA, ADMINISTRACIÓN PÚBLICA E
INTERIOR.
Dirección General de Coordinación de Políticas Migratorias

SOLICITUD
SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN EN LA CONVOCATORIA DE LOS PREMIOS ANDALUCÍA SOBRE MIGRACIONES.
(Código procedimiento: 11555)
MODALIDAD (presentar una solicitud por cada modalidad)
Medios de Comunicación

Programas Educativos Fomento de la Interculturalidad

Producción Artística

Programas de Sensibilización Social y/o de Interculturalidad en la Red

Buenas prácticas de Inserción Sociolaboral
Orden de

1

de

de

(BOJA nº

de fecha

)

EDICIÓN:

DATOS DEL AUTOR, AUTORA, REPRESENTANTE DEL GRUPO O ENTIDAD AUTORA DEL TRABAJO
(titular individual o colectivo de la candidatura propuesta)

APELLIDOS Y NOMBRE / DENOMINACIÓN DE LA ENTIDAD:

DNI/NIF/NIE:

APELLIDOS Y NOMBRE DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD O GRUPO:

DNI/NIF/NIE:

DOMICILIO:
TIPO VÍA: NOMBRE VÍA:

KM. VÍA:

MUNICIPIO:
TELÉFONO:

2

NÚMERO:

PROVINCIA:
FAX:

LETRA:
PAÍS:

C. POSTAL:

CORREO ELECTRÓNICO:

DATOS DE LA ENTIDAD O PERSONA QUE PROPONE LA CANDIDATURA (en caso de no ser los propios titulares)
DNI/NIF/NIE:

NOMBRE DE LA ENTIDAD O PERSONA FÍSICA:
DOMICILIO:
TIPO VÍA: NOMBRE VÍA:
001975/4D

ESCALERA: PISO: PUERTA:

KM. VÍA:

MUNICIPIO:
TELÉFONO:

PROVINCIA:
FAX:

NÚMERO:

LETRA:
PAÍS:

ESCALERA: PISO: PUERTA:
C. POSTAL:

CORREO ELECTRÓNICO:

APELLIDOS Y NOMBRE DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD:

DNI/NIF/NIE:

00192288

CARGO QUE OSTENTA:

Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253 - 802X

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