3. Otras disposiciones. . (2021/43-19)
Resolución de 26 de febrero de 2021, de la Dirección General de Planificación y Recursos Hídricos, por la que se aprueba el Plan Anual de Inspección de Vertidos y el Programa Anual de Inspecciones de Vertidos al Dominio Público Hidráulico Intracomunitario y al Dominio Público Marítimo Terrestre Andaluz para el año 2021.
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Boletín Oficial de la Junta de Andalucía
BOJA
Número 43 - Viernes, 5 de marzo de 2021
página 349
ANEXO IV
ACTA OFICIAL DE CONSTANCIA Y TOMA DE MUESTRAS DE VERTIDOS DE AGUAS RESIDUALES
ACTA DE INSPECCIÓN DE VERTIDOS
ACTA nº:…………………………………
Tipo de actuación
……………………...
Programada
Hoja…………de…………
No Programada
fecha: …………/……/……
Referencia (expediente de autorización de vertidos):
Visitadas las instalaciones y realizadas las actuaciones pertinentes, resulta:
Datos del inspector del vertido:
Nombre:
…………………………………………………………………………………………………………………
……………..
Cargo:
…………………………………………………………………………………………………………………
………………...
Organismo al que pertenece: ………………………………………….…….
…………………………………………………………………………………………………………….
Datos de las instalaciones:
Nombre:
……………………………………………………………………………………………………………………………
Domicilio:
…………………………………………………………………………………………………………………………..
C.P:
Localidad/Municipio: …………………………………………………………………………
………………….
DNI: ……….
………………………………....
NIA:
…………………………………………….
DNI/C.I.F.: ………..………….………………….
Tlf: .………………………………….…….……….
Provincia: …………………..…………………….
Empresa gestora de las instalaciones de vertido (si tiene):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Coordenadas de la instalación: UTM X:…………………... UTM, Y: ………..………… HUSO: ……… Altitud sobre el nivel del mar (m):
……………………………………………………
Persona (titular o representante de la actividad) asistente a la inspección:
Nombre: …………………………………………………………………………………………………..
……………………….
DNI/C.I.F.: .….…………………………………
Titular
Representante
Cargo: ………………………………………………………………………………………………….…………….
Urbano
Industrial
Agropecuario
00187560
Datos del vertido:
Origen de las aguas residuales (indicar nombre de núcleo urbano, pedanía, polígono industrial, industria, …) :
…………………..….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253 - 802X
http://www.juntadeandalucia.es/eboja
BOJA
Número 43 - Viernes, 5 de marzo de 2021
página 349
ANEXO IV
ACTA OFICIAL DE CONSTANCIA Y TOMA DE MUESTRAS DE VERTIDOS DE AGUAS RESIDUALES
ACTA DE INSPECCIÓN DE VERTIDOS
ACTA nº:…………………………………
Tipo de actuación
……………………...
Programada
Hoja…………de…………
No Programada
fecha: …………/……/……
Referencia (expediente de autorización de vertidos):
Visitadas las instalaciones y realizadas las actuaciones pertinentes, resulta:
Datos del inspector del vertido:
Nombre:
…………………………………………………………………………………………………………………
……………..
Cargo:
…………………………………………………………………………………………………………………
………………...
Organismo al que pertenece: ………………………………………….…….
…………………………………………………………………………………………………………….
Datos de las instalaciones:
Nombre:
……………………………………………………………………………………………………………………………
Domicilio:
…………………………………………………………………………………………………………………………..
C.P:
Localidad/Municipio: …………………………………………………………………………
………………….
DNI: ……….
………………………………....
NIA:
…………………………………………….
DNI/C.I.F.: ………..………….………………….
Tlf: .………………………………….…….……….
Provincia: …………………..…………………….
Empresa gestora de las instalaciones de vertido (si tiene):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Coordenadas de la instalación: UTM X:…………………... UTM, Y: ………..………… HUSO: ……… Altitud sobre el nivel del mar (m):
……………………………………………………
Persona (titular o representante de la actividad) asistente a la inspección:
Nombre: …………………………………………………………………………………………………..
……………………….
DNI/C.I.F.: .….…………………………………
Titular
Representante
Cargo: ………………………………………………………………………………………………….…………….
Urbano
Industrial
Agropecuario
00187560
Datos del vertido:
Origen de las aguas residuales (indicar nombre de núcleo urbano, pedanía, polígono industrial, industria, …) :
…………………..….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253 - 802X
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