BOCM

BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID

B.O.C.M. Núm. 116

LUNES 17 DE MAYO DE 2021

Pág. 43

ANEXO II
SOLICITUD PARA PARTICIPAR EN LA CONVOCATORIA DEL PUESTO DE JEFE DE SECCIÓN
DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ
Datos Personales
PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

D.N.I.

DOMICILIO

LOCALIDAD

CÓDIGO POSTAL

NOMBRE

PROVINCIA

TELÉFONO (fijo y móvil)

Datos administrativos
CATEGORÍA

ESPECIALIDAD

SITUACIÓN ADMINISTRATIVA DESDE LA QUE SE PARTICIPA

PUESTO QUE OCUPA

CENTRO DONDE PRESTA SERVICIOS

LOCALIDAD

PROVINCIA

Títulos Académicos Oficiales

SOLICITA
Ser admitido a la convocatoria para el nombramiento provisional del puesto de Jefe de Sección de Obstetricia y
Ginecología del Hospital Universitario La Paz, de fecha 23 de abril de 2021.
DECLARA

(Firma)

DIRECTOR GERENTE DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ

BOCM-20210517-6

Que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud y que reúne las condiciones exigidas para participar en
la convocatoria, comprometiéndose a probar documentalmente todos los datos que se le soliciten.
Madrid, a
de
de 202