BOCM
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BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
LUNES 17 DE MAYO DE 2021

B.O.C.M. Núm. 116

ANEXO II
SOLICITUD PARA PARTICIPAR EN LA CONVOCATORIA DEL PUESTO DE JEFE DE SECCIÓN DE ANGIOLOGÍA
Y CIRUGÍA VASCULAR DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO “LA PAZ”
DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

D.N.I.

DOMICILIO

LOCALIDAD

CÓDIGO POSTAL

NOMBRE

PROVINCIA

TELÉFONO (fijo y móvil)

DATOS ADMINISTRATIVOS
CATEGORÍA

ESPECIALIDAD

SITUACIÓN ADMINISTRATIVA DESDE LA QUE SE PARTICIPA

PUESTO QUE OCUPA

CENTRO DONDE PRESTA SERVICIOS

LOCALIDAD

PROVINCIA

TÍTULOS ACADÉMICOS OFICIALES

SOLICITA
Ser admitido a la convocatoria para el nombramiento provisional del puesto de Jefe de Sección de Angiología y Cirugía
Vascular del Hospital Universitario” La Paz”, de fecha 23 de abril de 2021.

DECLARA
Que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud y que reúne las condiciones exigidas para participar en la
convocatoria, comprometiéndose a probar documentalmente todos los datos que se le soliciten.
Madrid, a .......................... de

....................................................................

de 20 ........

DIRECTOR-GERENTE DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO “LA PAZ”

BOCM-20210517-5

(FIRMA)