NÚMERO 150
Viernes 2 de agosto de 2024

38960

ANEXO III
CICLOS FORMATIVOS DE GRADO BÁSICO PARA PERSONAS ADULTAS
SOLICITUD DE ADMISIÓN
CURSO 2024/2025
I.
DATOS DEL CENTRO
Centro:
Aula:
Domicilio del centro:
Código postal:
Localidad:
Provincia:
II.
DATOS DEL SOLICITANTE
Primer apellido:
Segundo apellido:
Nombre:
D.N.I./N.I.E.:
Domicilio:
Código postal:
Teléfono/s:
Correo electrónico:
Localidad:
Provincia:
País:
Sexo  H  M
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Provincia de nacimiento:
País:
Estudios previos:
 Persona con contrato
 Experiencia laboral previa
 Desempleado
III.
ENSEÑANZAS PARA LAS QUE SOLICITA ADMISIÓN
Centro:
Localidad:
Ciclo Formativo de Grado Básico:
Ámbitos/Módulos Profesionales del Ámbito Profesional solicitados:
 Matrícula completa del Primer Curso
 Matrícula completa del Segundo Curso
 Matrícula Parcial
Ámbito_________________________________curso____________________horas_________________
Ámbito _________________________________curso____________________horas_________________
Ámbito _________________________________curso____________________horas_________________
Ámbito _________________________________curso____________________horas_________________
Módulo_________________________________curso____________________horas_________________
Módulo_________________________________curso____________________horas_________________
Módulo_________________________________curso____________________horas_________________
Módulo_________________________________curso____________________horas_________________
Módulo_________________________________curso____________________horas_________________
Módulo_________________________________curso____________________horas_________________
Módulo_________________________________curso____________________horas_________________
Módulo_________________________________curso____________________horas_________________
Horas totales: …………………….
IV.
IDENTIDAD
 ME OPONGO a que el órgano gestor recabe de oficio los datos de identidad personal del NIF en sus archivos, bases de
datos u otros fondos documentales mediante los servicios ofrecidos por el Ministerio prestador del Sistema de Verificación
de Datos de Identidad (SVDI) y APORTO Copia del documento nacional de identidad, pasaporte o tarjeta de
identificación de extranjeros.
V.
DATOS ACADÉMICOS
 ME OPONGO a que la Administración educativa, de acuerdo con el resuelvo duodécimo de esta resolución recabe
información académica de los registros automatizados de gestión de RAYUELA y APORTO Certificación académica
completa.
VI.
DISCAPACIDAD
 ME OPONGO a que el órgano gestor recabe esta información si el reconocimiento del grado de discapacidad fue
efectuado por los órganos correspondientes de la Comunidad Autónoma de Extremadura (CADEX), I.N.S.S. u órgano
equivalente y APORTO la documentación correspondiente conforme a lo establecido en el resuelvo duodécimo.
 OTORGO mi consentimiento para que la Administración Educativa haga pública la condición de discapacidad en los
listados de adjudicación, entendiendo que en este caso deberé solicitar por escrito tal información al centro de solicitud
para comprobar que está convenientemente consignada y reclamar en caso necesario dentro de los plazos establecidos.
VII.
CERTIFICADO DE DEPORTISTA DE ALTO NIVEL Y ALTO RENDIMIENTO
 Certificado acreditativo de la condición de deportista de alto nivel y alto rendimiento. Certificación del dictamen enviado
por el órgano público competente, salvo para aquellas personas incluidas en la relación de deportistas de alto rendimiento
de la Dirección General de Jóvenes y Deportes.