Consejería De Sanidad Y Servicios Sociales. Protección Social. Ayudas. (2021040139)
Decreto 110/2021, de 22 de septiembre, por el que se regulan las ayudas extraordinarias de apoyo social para contingencias.
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NÚMERO 187

46197

Martes, 28 de septiembre de 2021

ALGUNA PERSONA INTEGRANTE DE LA UNIDAD FAMILIAR CON DISCAPACIDAD IGUAL O
SUPERIOR AL 65 % O CON DEPENDENCIA:

□ SÍ

□ NO

EN CASO AFIRMATIVO, INDICAR EN QUÉ MIEMBRO/S CONCURRE ESTA CIRCUNSTANCIA:
D./Dña. ________________________________________, DNI/NIE núm. _____________
D./Dña. ________________________________________, DNI/NIE núm. _____________
D./Dña. ________________________________________, DNI/NIE núm. _____________
1. SITUACIÓN ECONÓMICA DE LA UNIDAD FAMILIAR

Nombre y apellidos

Cuantía
de los
ingresos
(1)

Origen
de los
ingresos
(2)

Prestaciones/
subsidios/
ayudas
solicitadas (3)

Estado de
la solicitud
(4)

TOTAL RECURSOS ECONÓMICOS MENSUALES DE LA UNIDAD FAMILIAR: ___________ Euros.
(1) D
 eberá consignarse la suma de los recursos económicos o ingresos computables percibidos o que se prevean percibir.
(2) D
 eberá indicarse la procedencia de los recursos económicos o ingresos obtenidos: prestación, subsidio, ayudas,
trabajo por cuenta ajena o propia, capital mobiliario, capital inmobiliario, etc.
(3) D
 eberá indicarse las prestaciones, subsidios, ayudas, etc. solicitados hasta la fecha de elaboración del Informe Social.
(4) Deberá consignarse si la solicitud está pendiente de resolver, denegada o concedida.