NÚMERO 96

24940

Viernes, 21 de mayo de 2021

PLAZAS PARA DEPORTISTAS A TÍTULO INDIVIDUAL
ANEXO I
MODELO DE SOLICITUD

Datos del deportista:
Nombre ________________________________________________________________
DNI. ________________
Domicilio legal ___________________________________________________________
Ciudad __________________________ Provincia__________________ CP __________
Domicilio a efectos de notificaciones __________________________________________
Ciudad __________________________ Provincia__________________ CP __________
Licencia deportiva por la Federación __________________________________________
Teléfono móvil _______________________ Otros teléfonos _______________________
Fecha de nacimiento ______________ Correo electrónico _________________________
¿Obtuvo plaza en la convocatoria anterior? □ SÍ □ NO (señálese la casilla correcta).
En caso afirmativo, tipo de plaza que disfrutó: □ Individual

□ Federativa

Si es deportista de alto nivel, indique la fecha de publicación en BOE de la resolución
________________________

Datos del representante legal del deportista (rellenar en caso de que el deportista
sea menor de edad o incapaz):
Nombre: ___________________________________________ DNI _________________

EXPONGO
— Que cumplo los requisitos y asumo todos los compromisos reflejados en el Decreto
95/2016 y en la Convocatoria publicada en el DOE el día 21 de mayo de 2021 y que
adjunto la documentación exigida.
— Que conozco que el órgano gestor verificará la identidad del solicitante a través del
Sistema de Verificación de Datos de Identidad (S.V.D.I) y recabará de oficio sus datos
de residencia a través del Sistema de Verificación de Datos de Residencia (S.V.D.R.) del
Ministerio prestador del servicio. No obstante, el solicitante podrá oponerse a la realización de oficio de dichas consultas marcando las casillas siguientes, debiendo presentar
entonces la documentación acreditativa correspondiente: