II. Autoridades y personal. - B. Oposiciones y concursos. MINISTERIO DE CULTURA Y DEPORTE. Funcionarios de los Subgrupos A1, A2 y C1. (BOE-A-2023-7153)
Resolución de 3 de marzo de 2023, de la Agencia Estatal Comisión Española para la Lucha Antidopaje en el Deporte, por la que se convoca concurso específico para la provisión de puestos de trabajo.
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 67

Lunes 20 de marzo de 2023

Sec. II.B. Pág. 41324

ANEXO III
Agencia Estatal Comisión Española para la Lucha Antidopaje en el Deporte
SOLICITUD de participación en el concurso específico para la provisión de puestos de trabajo en la A. E. CELAD convocado por Resolución de
fecha_____________________, BOE._________________
IMPORTANTE: leer instrucciones al dorso antes de rellenar la presente solicitud
DATOS DEL FUNCIONARIO
D

PRIMER APELLIDO

CUERPO O ESCALA

SEGUNDO APELLIDO

GRUPO/SUBGRUPO

SITUACION ADMINISTRATIVA

NOMBRE

Nº REGISTRO DE PERSONAL

TELEFONO CONTACTO (PREFIJO)

DATOS DEL PUESTO DE TRABAJO
DENOMINACION DEL PUESTO DE TRABAJO ACTUAL

NIVEL

MODO DE PROVISION

GRADO

FECHA DE TOMA DE POSESION

SUBDIRECCION GENERAL O UNIDAD ASIMILADA

LOCALIDAD

DIRECCION GENERAL, ORGANISMO AUTONOMO O AGENCIA ESTATAL

PUESTOS SOLICITADOS (CUMPLIMENTAR SEGUN EL ANEXO 1)
PREFENº ORDEN
UNIDAD DE ADSCRIPCION
RENCIA
PUESTO

FECHA NACIMIENTO

MINISTERIO O COMUNIDAD AUTONOMA

DENOMINACION DEL PUESTO

Grupo/
NIVEL
subgrupo

LOCALIDAD

1
2
3
4
PARTICULARIDADES
1º.- Se encuentra exceptuado del periodo de permanencia en su puesto de trabajo previsto en la Base Segunda .1
[  Por tener destino dentro del ámbito del Departamento.
[  Por haber sido removido de su puesto al que accedió por concurso o libre designación.
[  Por haber sido suprimido su puesto de trabajo.
2º.- Solicito la adaptación, por discapacidad, del/de los puestos/s de trabajo nº ___, ___, ___, ___, ___, ___,
[ ] Si
[ ] No
Tipo de discapacidad:
Adaptaciones precisas (resumen):

CONCILIACIÓN VIDA PERSONAL, FAMILIAR Y LABORAL
[  1 - DESTINO PREVIO DEL CÓNYUGE FUNCIONARIO
-MUNICIPIO DE DESTINO DEL CONYUGE: ........................................................................................................................................................
-FORMA DE PROVISION: ..................................................................... ORDEN...............................................B.O.E..........................................
[  2 - CUIDADO DE HIJOS

[  3 - CUIDADO DE FAMILIAR

-DOCUMENTACION JUSTIFICATIVA APORTADA:
[  LIBRO DE FAMILIA O EQUIVALENTE

[ 

[  CERTIFICACION.

[  OTROS.

DECLARACIÓN EXPRESA RESPONSABLE.

OBTENGA PUESTO DE TRABAJO EN LA LOCALIDAD DE__________________________ PROVINCIA DE__________________________


Autorizo la realización de la consulta al sistema de Verificación de Datos de Residencia (empadronamiento) en conformidad con lo establecido en el
Anexo V, apartado 3 de la Orden PRE/4008/2006 de 27 de diciembre (BOE 01-01-2007)

Declaro, bajo mi exclusiva responsabilidad, que conozco expresamente y reúno los requisitos exigidos en la convocatoria para desempeñar el/los puesto/s
que solicito y que los datos y circunstancias que hago constar en el presente Anexo - Solicitud son ciertos.
Lugar, Fecha y Firma

SR. SECRETARIO GENERAL. -A. E. COMISIÓN ESPAÑOLA PARA LA LUCHA ANTIDOPAJE EN EL DEPORTE. - Plaza Valparaíso, 4 -28016-MADRID

cve: BOE-A-2023-7153
Verificable en https://www.boe.es

CONDICIONO MI PETICION A QUE D./Dª_________________________________________ CON D.N.I.______________________________