BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 40

Miércoles 16 de febrero de 2022

Sec. I. Pág. 19581

Modelo de recibo complementario de entrega de desechos

ESPAÑA

SPAIN

RECIBO COMPLEMENTARIO DE ENTREGA DE DESECHOS
WASTES DELIVERY COMPLEMENTARY RECEIPT
El gestor de la instalación portuaria receptora deberá facilitar este formulario al capitán del buque que haya entregado desechos de conformidad
con el artículo 17 de del Real Decreto 128/2022, de 15 de febrero, sobre instalaciones portuarias receptoras de desechos de buques.
The designated representative of the port reception facility provider shall provide the following form to the master of a ship that has delivered
waste in accordance with Article 17 of Royal Decree 128/2022, of February 15, on port reception facilities for waste from ships.

La instalación portuaria receptora abajo mencionada, autorizada por la Administración española.
The bellow reception facility, authorized by the Spanish Administration.
1. PORMENORES DE LA INSTALACIÓN PORTUARIA RECEPTORA Y DEL PUERTO
PORT RECEPTION FACILITY AND PORT PARTICULARS
1.1. Nombre de la localidad/terminal:
1.1. Location/Terminal name:
1.2. Proveedor(es) de la instalación portuaria receptora:
1.2. Reception facility provider(s):
1.3. Proveedor(es) de la instalación de tratamiento, si difieren de la anterior:
1.3. Treatment facility provider(s) – if different from above:
1.4. Fecha y hora de la descarga de desechos:
desde:
1.4. Waste Discharge Date and Time:
from:
2. PORMENORES DEL BUQUE / SHIP PARTICULARS
2.1. Nombre del buque:
2.1. Name of ship:
2.2. Número OMI:
2.2. IMO number:
2.3. Arqueo bruto:
2.3. Gross tonnage:
2.4. Tipo de buque:
2.4. Type of ship:

Petrolero
Oil tanker
Otro buque de carga
distinto de los anteriores
Other cargo ship

Buque tanque
Quimiquero
Chemical tanker
Buque de pasaje
Passenger ship

hasta:
to:

2.5. Propietario o armador:
2.5. Owner or operator:
2.6. Número o letras distintivos:
2.6. Distinctive number or letter:
Número MMSI:
MMSI number:
2.7. Estado de abanderamiento:
2.7. Flag State:
Granelero
Buque
Bulk carrier
portacontenedores
Container
Buque de
Otro (especifíquese)
transbordo
Other (specify)
rodado Ro-ro

3. TIPO Y CANTIDAD ESTIMADA DE DESECHOS RECIBIDOS
TYPE AND AMOUNT OF WASTE RECEIVED
Desechos regulados en el Convenio
MARPOL y la normativa europea
Waste covered by MARPOL and European
regulations

B - Desechos de
alimentos
B - Food wastes

Cantidad (m3)
Quantity (m3)
G - Cadáveres de
D - Aceites de
animales
cocina
G. Animal carcasses
D. Cooking oil

Otros
Others

Desechos SANDACH1
Animal by-products and derived products not
intended for human consumption

Desechos regulados en el Convenio
MARPOL y la normativa europea
Waste covered by MARPOL and European
regulations
Artes de pesca que contienen plástico2
Fishing gear containing plastic

En nombre de la instalación portuaria, certifico que los desechos anteriores fueron entregados
On behalf of the port facility, I certify that the above wastes were delivered
Fecha (Date):_______/________/______:
Firma y sello de la Instalación Portuaria Receptora.
Signature and stamp of the Reception Facility.

cve: BOE-A-2022-2465
Verificable en https://www.boe.es

Cantidad (m3)
Quantity (m3)