BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 95

Miércoles 21 de abril de 2021

Sec. II.B. Pág. 45189

ANEXO III/1
MINISTERIO DE HACIENDA
CONCURSO ESPECÍFICO 2E21
SOLICITUD DE PARTICIPACION: RESOLUCION
IMPORTANTE: LEER INSTRUCCIONES AL DORSO ANTES DE RELLENAR ESTA INSTANCIA ( *)
DATOS DEL FUNCIONARIO
DNI

Reservado
RR.HH
Segundo Apellido

(B.O.E.

)

Nº puestos solicitados

Primer Apellido
Nº Registro Personal

Grupo

Situación Administrativa (marque la que corresponda).

Grado

Nombre
Cuerpo / Escala

 Servicio Activo.  Excedencia / Otras

Domicilio (a efectos de notificación).
C/
Código Postal
Localidad:

Provincia:

Tlfno. de contacto (con prefijo):

Fax:

Correo Electrónico:

DATOS DEL PUESTO DE TRABAJO
DESTINO DEFINITIVO:  M. Hacienda  A.E.A.T.  Otro Min. |....................................|  Otra Admón. Púb. ........................................|
Dirección General, Organismo o Dirección Periférica, Comunidad Autónoma, Corporación Local
Denominación del Puesto
Nivel del puesto

Fecha toma de posesión

-

Cód. Provincia

-

Localidad

DESTINO PROVISIONAL:

a)
b)



Comisión de Servicio



Reingresado con carácter provisional

c)

Supuestos previstos en el Art. 72.1. del Reg. Ing. y Prov.:

 Nombramiento Provisional



Por cese o remoción del puesto

Por supresión del puesto



Ministerio / Secretaría de Estado, Organismo o Dirección Periférica, Comunidad Autónoma, Corporación Local
Denominación del Puesto
Nivel del puesto

Fecha toma de posesión

-

Cód. Provincia

-

ANTIGÜEDAD: Tiempo de servicios efectivos a la fecha de la convocatoria

Localidad

AÑOS:

MESES:

DIAS:

Pido se tengan en cuenta para la valoración y posible adjudicación de la/s plaza/s solicitadas los siguientes datos:
a)

Base Tercera.3: Condiciono mi petición a que el funcionario DNI……………….. obtenga puesto en la localidad de. …………………………..

b)

Base Cuarta.I.5 a) Destino previo cónyuge funcionario DNI……………………. en la localidad de …………………………………………...
b) Cuidado de Hijos o cuidado de familiar:

1) Cuidado de Hijos

2) Cuidado de familiar

COMO DISCAPACITADO SOLICITO LA ADAPTACION DEL / DE LOS PUESTO/S DE TRABAJO Nº

523/2006 DE 28 DE ABRIL

SI

NO

Declaro bajo mi responsabilidad, que conozco expresamente y reúno los requisitos exigidos en la convocatoria para desempeñar el/los puestos/s que
solicito y que los datos y las circunstancias que hago constar en el presente anexo son ciertos.
Lugar, fecha y firma

SUBDIRECCION GENERAL DE RECURSOS HUMANOS. DEPARTAMENTO DE SERVICIOS Y COORDINACION TERRITORIAL
SUBSECRETARIA DEL MINISTERIO DE HACIENDA. - C/ Alcalá, 9 – MADRID 28071

Registro de entrada

cve: BOE-A-2021-6318
Verificable en https://www.boe.es

DOY MI CONSENTIMIENTO PARA CONSULTAR, EN SU CASO, EL SISTEMA DE VERIFICACIÓN DE DATOS DE IDENTIDAD Y/O DE RESIDENCIA (RR.DD.522 Y