22
ANEXO III. SOLICITUD DE TARJETA DE ESTACIONAMIENTO DE VEHÍCULOS DESTINADOS AL
TRANSPORTE COLECTIVO DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD
 CONCESIÓN  RENOVACIÓN
(debe rellenar el Apartado 6 de la solicitud)
 EXPEDICIÓN DE DUPLICADO
(debe rellenar el Apartado 7 de la
solicitud)
1.DATOS DEL SOLICITANTE – TITULAR
Si es una persona jurídica
Nombre Institución, Entidad u Organismo CIF
Si es una persona física
Primer apellido Segundo Apellido Nombre
Fecha de Nacimiento Sexo NIF/NIE
Domicilio (denominación de la vía pública, número, piso, letra, escalera) Código Postal
Localidad Provincia País
Teléfono 1 Teléfono 2 Correo electrónico
2.DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Primer apellido Segundo Apellido Nombre
NIF/NIE Relación con el solicitante
Domicilio (denominación de la vía pública, número, piso, letra, escalera) Código Postal
Localidad Provincia País
Teléfono 1 Teléfono 2 Correo electrónico
3. DATOS DEL VEHÍCULO PARA EL QUE SE REALIZA LA SOLICITUD
Marca/Modelo Matrícula
4. CONSULTA DE DATOS EN PODER DE LA ADMINISTRACIÓN
(Debe incluirse en este apartado un texto que permita al interesado manifestar su consentimiento expreso
a que el órgano gestor recabe de oficio como mínimo los documentos referidos en las letras b), c) y e) del
apartado 3 del artículo 66 del Decreto 135/2018, así como cualquier otro documento que obre en poder de
la administración)
Autorizo de forma expresa al Ayuntamiento de Tiétar para la obtención de los siguientes documentos y las
informaciones en ellas contenidas:
 Permiso de circulación del vehículo.
 Tarjeta de características técnicas del vehículo con ITV en vigor
 Último recibo del IAE o, en su defecto, del certificado de alta en este impuesto
 …..
 ……
Cód.
Validación:
9CZFG3R6G2J564FPZJPXEKSXH
|
Verificación:
https://arroyomolinosdelavera.sedelectronica.es/
Documento
firmado
electrónicamente
desde
la
plataforma
esPublico
Gestiona
|
Página
22
de
27
CVE:
BOP-2021-2608
Verificable
en:
http://bop.dip-caceres.es
Miércoles, 2 de junio de 2021
N.º 0102
Pág. 11542