Ayuntamiento de Arroyo de San Serván

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Domicilio a efectos de notificaciones (rellenar en caso de no coincidir con el domicilio de
residencia)

C.P. / Localidad/Provincia

2. Datos de la unidad de convivencia.

Nombre y apellidos

Fecha nacimiento

DNI/NIE

3. Concepto/s e importe/s de la solicitud de ayuda para suministros mínimos vitales.

Energía Eléctrica
Agua Potable
Gas Natural
Gas Butano
- Alta/reconexión por impago.

Energía Eléctrica
Agua Potable
Gas Natural

Importe total solicitado

(Euros)

4. Ingresos de la unidad de convivencia

NOMBRE Y APELLIDOS

DNI/NIE

INGRESOS / RENTAS

IMPORTE

5. Documentación que se acompaña a la solicitud
- ______________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
Declaro, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud.
Consiento la recabación de mis datos mediante la consulta a los ficheros públicos que fueran necesarios, así como la
transmisión de mis datos para la tramitación de la solicitud de ayuda para suministros mínimos vitales y el pago de la ayuda
a las entidades suministradoras, así como a la Junta de Extremadura, de conformidad con el decreto 11/2021, de 17 de
marzo, sin perjuicio del ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación del tratamiento, oposición y/o
BOLETÍN OFICIAL DE LA PROVINCIA DE BADAJOZ
Godofredo Ortega y Muñoz, 4 1ª Planta
www.dip-badajoz.es/bop

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